Oppsummering fra gruppearbeid

1. Oppsummering fra gruppearbeid Dokumentasjonsdag Torsdag 17.mars 2011 09:00 – 15:00

2. Alternativ tekst? • Da vi kom inn til beboer kl 18.30 satt hun på gulvet, hun var urolig og virket ikke orientert for tid og sted. Hun ønsket ikke hjelp fra oss, men vi vurderte situasjonen slik at det var nødvendig med stell pga avføring på klærne. Ansvarlig sykepleier kontaktet tilsynslege NN og kom frem til at vi kunne gi beboer Stesolid supp mot hennes vilje. En pleier satt med beboer til hun fikk effekt av medisinen, da var hun mindre engstelig og samarbeidet ved stell. Beboer ble hjelp til sengs kl 20.30 og har sovet rolig etter dette.

3. Finn de to største utfordringene dere har i forhold til å gjøre en god dokumentasjon. • Tid. Vanskelig å gå i fra beboer, pc er på vaktrom • Organisert hverdagen, tid til god dokumentasjon • Kose seg med datamaskinen når det er travelt i avdelingen? • Må gå inn i annet bygg for å dokumentere • Tid til oppdatering, mye nytt med Gerica • Tungt å dokumentere på slutten av 14 t vakt

4. Formulering – hvordan skrive (ordvalg?), særlig psykiske forhold • Ikke ulovlig å bruke pasientens navn i journalen. Bedre å bruke termen bruker/beboer i dokumentasjonen (juridisk dokument, lettere å anonymisere), særlig om en kommer i skade for å skrive i feil journal • Eldre ansatte med datavegring, blir papirjournal i stedet. • Det er greit å gjøre som før (motstand mot endring) • Forstår en alvorligheten ved manglende dokumentasjon, eller må det tilsyn til? • Aggressive pårørende regnes som avvik (personalet opplever seg truet), skal ikke i journalen

5. Opplæring, kurs er ikke det beste, heller ein-til-ein (direkte og relevant, bruke systemet) • Skriver på feil sted/dokument • Dobbeltføring • Sykehuset har annet datasystem, pasient kommer fra s.hus seint på vakten (dårlig inn-notat)

6. Innsyn i journal, hvordan er prosedyren? • Pasienten må samtykke i at pårørende skal få innsyn. • Journalansvarlig adm retten. • Det gis utskrift, dette dokumenteres i journalen • Jurist som er kontaktperson ift hvilke deler som skal utleveres • Dette er ikke noe alle skal gjøre… La sjefen ta jobben • Det finnes snart? rutiner for hvordan dette skal håndteres • Uten samtykkekompetanse, hvem vurderer? Samarbeid mellom lege/pleiepersonell som kjenner pasienten godt (har en verge, er det verges ansvar)

7. Finn to konkrete forslag som kan gjøre dokumentasjonen bedre på din arbeidsplass. • Bærbar pc, dokumenter hos beboer • Hjemmetjenesten har PDA • «rare» formuleringer, dialekt – ein-til-ein veiledning, fokus på gode journaler, felles tilbakemeldinger/fokus på ros, konkret tilbakemelding direkte ift feil, hyppige tilbakemeldinger • Gratis datakurs til de med behov • Respekt for hverandres arbeidsoppgaver, eget ansvar å få tid til dokumentasjon (men også ledelsesansvar) – stille «krav» til hverandre • Være obs på fagspråket

8. Stille rapport? • Blir tvunget til å dokumentere – då må de (ser ikke at det er viktig) • Eget ansvar for å lære seg selv • Mellom A og N vakt, N vakt godt fornøyd (leser og stiller korte spørsmål), D-vakt får kort beskjed om avvik, ellers må en lese selv • Kort-vakter, må lese veldig mye om det er lenge siden forrige vakt (tidkrevende, seint i gang med stellet)