ISCHEMIE CEREBRALI FOCALI PROGNOSI E TERAPIA Massimiliano Prencipe Dipartimento di Scienze Neurologiche

1. ISCHEMIE CEREBRALI FOCALI PROGNOSI E TERAPIA Massimiliano Prencipe Dipartimento di Scienze Neurologiche

2. MORTALITA' A 30 GIORNIESITI AD UN ANNO ISCHEMIE CEREBRALI FOCALIDATI PROGNOSTICI PERCENTUALI ESITI INVALIDANTI 40% MORTI 10% ESITI NON INVALIDANTI 50%

3. Cause di morte per ictus ischemico od emorragico

4. Sofferenza del tronco encefalo secondaria ad incuneamento, causato da massa sovratentoriale occupante spazio 1 = ernia della falce. 2 = ernia dell’uncus temporale. 3 = spostamento laterale e compressione del troncoencefalo. 4 = spostamento verso il basso del troncoencefalo.

5. ISCHEMIE CEREBRALI FOCALI • TERAPIA: • TERAPIA DELLA FASE ACUTA • TERAPIA DEGLI ESITI • TERAPIA PREVENTIVA

6. TERAPIA DELLA FASE ACUTA • Trombolisi: TPA (solo nelle prime 3-6 ore) • Terapia anti-edemigena • Nursing in ambiente dedicato (stroke-unit): • Prevenzione complicanze • Correzione squilibri metabolici

7. TERAPIA DELLA FASE ACUTA • Terapia anti-edemigena - Cortisonici - Diuretici - Osmotici (Glicerolo, Mannitolo)

8. NURSING • Prevenzione complicanze: - Cardiocircolatorie - Infettive - Flebotrombosi & embolie polmonari - Piaghe da decubito - Disabilità da contratture e blocchi articolari - Posizionamento e mobilizzazione - Monitoraggio continuo funzioni vitali - Eparina s.c. 10.000 u/die

9. NURSING • Correzione squilibri metabolici - iperglicemia - ipoproteinemia - ipertermia - Idratazione - Alimentazione

10. ICTUS ISCHEMICO ACUTO EFFICACIA DEI TRATTAMENTI • TERAPIA RISULTATI POSITIVI* • Trombolisi (entro 3 ore) 140/1000 • ASA (uso precoce) 12/1000 • Stroke Unit 66/1000 RISULTATI POSITIVI: numero di casi (x 1000) in cui e’ stata prevenuta la morte o la disabilità rispetto ai non trattati. The Cochrane Library, Issue 2, 2001

11. PREVENZIONE PRIMARIA • Correzione o prevenzione di patologie prima della comparsa di lesioni cerebrali • PREVENZIONE SECONDARIA • Correzione di patologie che hanno causato lesioni cerebrali ASINTOMATICI: cardiopatici, ipertesi, diabetici, dislipidemici etc. SINTOMATICI: TIA, ictus con invalidità lieve o moderata PREVENZIONE DELLE ISCHEMIECEREBRALI IDENTIFICAZIONE DI FATTORI DI RISCHIO E LORO CORREZIONE MEDIANTE:

12. FATTORI DI RISCHIO ETA'SESSORAZZAEREDITARIETA' NON MODIFICABILI FUMOALCOOLOBESITA'INATTIVITA' FISICA MODIFICABILI DISLIPIDEMIADIABETEIPERTENSIONE CARDIOPATIE

13. TIA – RISCHIO ICTUS MORTE Nei pazienti con TIA il rischio di ictus è 10 volte superiore a quello dei pazienti asintomatici di pari età e sesso Entro 5 anni dal TIA un terzo dei pazienti muore od è colpito da un ictus invalidante Il rischio di ictus o morte è maggiore nel primo mese e nel primo anno dopo il TIA

14. CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO TRATTAMENTO PATOLOGIE SPECIFICHE ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ANTICOAGULANTI ORALI ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA BY-PASS EXTRA-INTRACRANICO ANGIOPLASTICA ENDOLUMINALE OPZIONI TERAPEUTICHE

15. NOFORSESI NO STENOSI 00-29%STENOSI 30-69%STENOSI 70-99% TROMBOSI OPZIONI CHIRURGICHE NELLE LESIONI CAROTIDEE SINTOMATICHE BY-PASS EXTRA-INTRACRANICOFORSE IN UN NUMERO LIMITATO DI CASI TROMBOENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA La decisione di operare si basa sul rapporto rischio/beneficio desunto da studi clinici controllati. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche (riduzione del rischio) potrà modificare le decisioni future. Le lesioni carotidee si associano ad un rischio di infarto miocardico maggiore di quello di ictus, per cui malati con patologia carotidea (operati o no) devono effettuare terapia medica preventiva.

16. TERAPIA ANTIAGGREGANTENEI PAZIENTI SINTOMATICI • RISCHIO DI ICTUS RIDOTTO DEL 20-25% • EFFICACIA NEI SOTTOGRUPPI NON VALUTATA

17. ICTUS DA CARDIOPATIE EMBOLIGENEFREQUENZA PERCENTUALE La FANV (fibrillazione atriale non valvolare) è la più frequente causa cardiaca di emboli cerebrali MOD. DA: CEREBRAL EMBOLISM TASK FORCE, 1986

18. RISCHIO ANNUO DI ICTUS NELLA FANV SINTOMATICA 10% FANV + TIAFANV + TIA +IPERTENSIONE E/OINSUFF. CONGESTIZIA RECENTE (3MESI) 18% FANV ASINTOMATICA: rischio dello 0.5-9.0% (rischio eta'- correlato) opzioni terapeutiche in funzione dell’età

19. PREVENZIONE DELL'ICTUSIN PAZIENTI CON FANV SINTOMATICA WARFARIN • 80% RIDUZIONE DI RISCHIO DI ICTUS BASSO RISCHIO EMORRAGICO (1-2%) IN PAZIENTI SELEZIONATI ASA • 49% RIDUZIONE DI RISCHIO DI ICTUS CON 325mg.\DIE (PZ SOTTO I 75 ANNI) • 75mg.\DIE INEFFICACE PETERSEN P.: LANCET 1989 SPAF : N ENGL J MED 1990 BAATAF: N ENGL J MED 1990

20. PAZIENTI ASINTOMATICI AD ALTO RISCHIO INFARTO MIOCARDICO ACUTO STENOSI CAROTIDEEFANVIPERTESI CON DIABETE E DISLIPIDEMIA

21. NVAF ASINTOMATICA - TERAPIA • < 65 y, no RF NO THERAPY • < 75 y, no RF ASA • RF (Hyper, diabetes, CHF) AO (INR 2.0-3.0)

22. ICTUS E INFARTO MIOCARDICO INTERAZIONI TERAPEUTICHE EPARINA (10.000 U/DIE) RISCHIO < 3%EPARINA ED ASA RISCHIO < 1%

23. STENOSI CAROTIDEE ASINTOMATICHE TRATTAMENTO MEDICO • CONTROLLO FATTORI DI RISCHIO • ANTIAGGREGANTI • TERAPIA MALATTIA CORONARICA • EDUCAZIONE SU SINTOMI TIA • CONTROLLO DOPPLER OGNI 12 MESI TRATTAMENTO CHIRURGICO • PER PEGGIORAMENTO DELLA STENOSI • NELLE STENOSI SERRATE (>90%) SENZA CIRCOLI COLLATERALI IN SOGGETTI GIOVANI (< 65 ANNI)