DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO E SINISTRO

1. DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO E SINISTRO

2. Dolore addominale Dolore addominale alto Anamnesi e esame obiettivo, natura / sede Dolore addominale basso Dolore periombelicale Dolore generalizzato Dolore in fossa iliaca dx e sin Dolore in ipocondrio dx e sin Dolore pelvico Dolore epigastrico

3. Dolore in ipocondrio dx e sin Rx torace ed ECG patologici normali Dolore intratoracico Rx addome in bianco - IMA - pericardite - pleurite - polmonite della base - versamento pleurico Rx patologico Rx patologico

4. Il dolore dovuto a lesioni intratoraciche è comunemente riferito alla zona alta dell’addome. Gli esami iniziali dovrebbero includere di routine l’Rx torace e l’ECG per escludere fonti toraciche di dolore addominale. Dolore in ipocondrio dx e sin Rx torace ed ECG

5. Rx addome in bianco Rx patologico Rx Normale Ecografia • livelli aerei - viscere perforato • presenza di opacità - calcolosi colecisti - calcolosi renale • splenomegalia • epatomegalia • anse dilatate - occlusione • - infarto patologica normale

6. L’Rx addome in biancoè un esame di screening semplice e poco costoso che può dare diverse informazioni sulla fonte del dolore addominale alto. Sebbene solo il 20% dei calcoli siano radiopachi, la loro scoperta all’Rx addome in bianco è una traccia per la diagnosi. Anche i calcoli renali possono essere scoperti all’addome in bianco. L’epatomegalia può non essere apprezzata all’esame fisico per contrattura addominale ma può essere vista all’Rx addome in bianco. Con tale esame si possono anche vedere i livelli idroaerei dovuti ad un viscere perforato o a anse intestinali dilatate. Un Rx può mostrare una splenomegalia non evidenziabile altrimenti all’esame obiettivo. Rx addome in bianco

7. Rx addome in bianco Una causa comune di aumento di volume acutodella milzae dolore in ipocondrio sinistro è la mononucleosi infettiva. Altre cause di aumento si volume della milza associato a dolore includono la congestione vascolare, le infezioni acute e le malattie infettive. Rx patologico • livelli aerei - viscere perforato • presenza di opacità - calcolosi colecisti - calcolosi renale • splenomegalia • epatomegalia • anse dilatate - occlusione • - infarto

8. Ecografia normale patologica controllare amilasi sieriche (vn < 106 U/I) lipasi (vn 8-28 UI/I) transaminasi (vn < 45 U/I) • colecistite acuta • calcolosi della cistifellea • ascesso epatico • ascesso subfrenico • ascesso subepatico • splenomegalia • pseudocisti pancreatica • pancreatite acuta

9. controllare amilasi sieriche (vn < 106 U/I) lipasi (vn 8-28 UI/I) transaminasi (vn < 45 U/I) valori normali amilasi,lipasi, transaminasi elevate scintigrafia • pancreatite acuta • occlusione piccolo intestino • colecistite • ulcera peptica perforata • epatite virale • periepatite gonococcica • ascesso epatico normale patologica

10. L’aumento delle amilasi sieriche non è specifico per pancreatite, perchè le amilasi sono presenti anche in altri tessuti. Un amilasemia elevata si può riscontrare nella pancreatite acuta e nelle occlusioni del piccolo intestino, specialmente se con infarto intestinale. Perciò cause chirurgiche non possono essere evidenziate sulla base di un aumento delle amilasi. La lipasi sierica è pure elevata nella pancreatite acuta e può rimanere elevata per due settimane dopo che le amilasi sieriche sono tornate alla norma. La lipasi è anche elevata nell’ulcera peptica perforata e nell’ostruzione del dotto pancreatico. Le transaminasi sieriche elevate sono indice di malattia epatica. amilasi,lipasi, transaminasi elevate • pancreatite acuta • occlusione piccolo intestino • colecistite • ulcera peptica perforata • epatite virale • periepatite gonococcica • ascesso epatico

11. L’anamnesi e l’esame obiettivo non sono diagnostici per la pancreatite, ma la diagnosi è meno probabile in presenza di dolore addominale alto. La pancreatite più comunemente si presenta con dolore epigastrico irradiato a sinistra. In circa il 30% dei pazienti con pancreatite acuta, le amilasi seriche possono rimanere entro i valori normali nella fase precoce della malattia. Tuttavia anche con amilasi normali, la pancreatite dovrebbe essere considerata nel contesto clinico appropriato. amilasi,lipasi, transaminasi elevate • pancreatite acuta • occlusione piccolo intestino • colecistite • ulcera peptica perforata • epatite virale • periepatite gonococcica • ascesso epatico

12. L’importanza dell’obiettività pelvica in tutte le pazienti con dolore addominale è enfatizzata dalla periepatite gonococcica(sindrome di Fitz-Hugh-Curtis), come fonte di dolore in ipocondrio destro. La diagnosi si sospetta quando una pastosità annessiale è evidenziata all’obiettività pelvica, e confermata con lo striscio cervicale che rivela i gonococchi. amilasi,lipasi, transaminasi elevate • pancreatite acuta • occlusione piccolo intestino • colecistite • ulcera peptica perforata • epatite virale • periepatite gonococcica • ascesso epatico

13. L’infiammazione epatica e la colecistite sono le cause più comuni di dolore in ipocondrio destro. Se la colecistite acuta non è scoperta all’ecografia e non è sospettata in conseguenza delle amilasi sieriche, si può eseguire unascintigrafia(con tecnezio 99 HIDA). La scintigrafia è molto sensibile nello scoprire la colecistite acuta. scintigrafia

14. scintigrafia normale patologica Eseguire EGDS • colecistite acuta normale patologica

15. Patologie gastrointestinali alte, sebbene più comunemente si presentino con dolore epigastrico, possono essere riferite all’ipocondrio destro o sinistro. Se tutti i test precedentemente eseguiti si sono rivelati negativi, si dovrebbe infine eseguire una EGDS nella valutazione del dolore in ipocondrio destro e sinistro. scintigrafia normale Eseguire EGDS

16. EGDS normale patologica • ulcera peptica ulcera gastrica • ulcera anastomotica • ulcera duodenale • carcinoma gastrico • malattia da reflusso gastroesofageo • spasmo esofageo diffuso • infarto splenico • herpes zoster • appendicite • idiopatico

17. L’ infarto splenicopuò essere fonte di dolore in ipocondrio sinistro in pazienti con anemia a cellule falciformi. Il dolore in ipocondrio destro in questi pazienti è tipicamente dovuto a calcoli come risultato di emolisi cronica. • infarto splenico • herpes zoster • appendicite • idiopatico

18. Nella diagnosi differenziale di dolore addominale ben localizzato si dovrebbero sempre considerare le cause neurologiche. L’ herpes zostersi presenta comunemente come dolore localizzato grave in assenza di lesioni cutanee. Soltanto quando la malattia progredisce e appaiono le tipiche lesioni cutanee si sospetta la diagnosi. • infarto splenico • herpes zoster • appendicite • idiopatico

19. L’ appendicite acutadovrebbe anche essere considerata come una fonte di dolore in ipocondrio destro, sebbene di solito si presenti con un dolore in fossa iliaca destra. Il dolore da appendicite in ipocondrio destro è dovuto a una localizzazione retrocecale dell’appendice. Nelle autopsie di più di 10.000 cadaveri, l’appendice è stata trovata in posizione retrocecale nel 64% dei casi. La frequenza della localizzazione retrocecale dell’appendice sottolinea l’importanza dell’esplorazione rettale in tutti i pazienti con dolore addominale. • infarto splenico • herpes zoster • appendicite • idiopatico