Jacek Grabowski

1. Jednorodne Grupy Pacjentów, geneza, teraźniejszość i opcje rozwoju polskiego systemu case-mix.” Jacek Grabowski

2. JGP - system case-mixw Polsce od 2008 roku, pięć lat doświadczeńProjekt Euro DRG - równolatek

3. Ewolucja zasad finansowania szpitali w ciągu ostatnich 15 lat • Metoda budżetowa – finansowanie personelu i/lub infrastruktury – model przed 1998, • Płacenie za hospitalizacje - model roku 1998, • Różnorodność metod finansowania – Kasy Chorych – 1999 - 2004, • Katalog świadczeń szpitalnych – NFZ – stopniowa ewolucja w kierunku płacenia za świadczenie – 2004 - 2008, • System case-mix – JGP – od 2008, • Dalsza ewolucja systemu (?).

4. Podstawowe sposoby płacenia za świadczenia szpitalne • Opłata za usługę (fee-for-service, FFS) • Opłata za przypadek (fee per case, FPC) • Budżet globalny (global budged, GB) Model amerykański: FFS  FPC Model europejski: GB  FPC Model polski: GB  varia  FFS  FPC (w ciągu 15 lat!)

5. Zmiany w aktywności szpitali • w 1998 r. ok. 13 przyjęć na 100 mieszkańców rocznie wobec ok. 22 na 100 mieszkańców w roku 2009, • w 1988 średnia długość pobytu szpitalnego wynosiła ok. 12 dni, podczas gdy w roku 2009 było to już 5,8 dnia. • liczba porad lekarskich wzrosła w tym czasie o ok. 1/5

6. Motywacje do zmiany sposobu finansowania szpitali w 2008 roku • Wady poprzedniego systemu: • narastająca komplikacja systemu, wzrost kosztów operacyjnych, narastająca erozja systemu rozliczeń szpitalnych • brak związku z podstawowymi klasyfikacjami (ICD-10, ICD-9 CM) • brak skutecznej metody zarządzania katalogiem świadczeń szpitalnych: • uzgodnieniowy tryb dodawania i wyceny pozycji w katalogu • podatność na lobbing – mechanizm corocznego „przeciągania liny” i brak kosztowych podstaw wyceny • widoczne i narastające odchodzenie od pierwotnych założeń: • tendencja rozdrobnienia i rozbudowy katalogu (liczne pozycje „martwe”, nazwy świadczeń niezrozumiałe i wymagające ciągłych interpretacji) • nadużywanie tzw. „sumowania”

7. Pilotaż JGP w 2008 roku - wnioski dotyczące sposobu kodowania świadczeń • niezgodne z zasadami kodowanie diagnoz z użyciem trzech znaków kodów ICD-10 • niezgodny z zasadami kodowanie ICD-9 z pominięciem kodów szczegółowych (pięcioznakowych) dostępnych dla większości procedur lub brak kodowania • używanie klasyfikacji ICD-9 II edycji z 1999 roku obarczonej bardzo istotnymi brakami w zakresie kodów procedur, szczególnie z zakresów ortopedia i kardiologia.

8. Oczekiwania wobec systemu JGP • wprowadzenie jednoznacznych definicji i opisu świadczenia • konieczność stosowania klasyfikatorów (ICD-10, ICD-9 CM) do celów statystycznych i modyfikacji systemu rozliczeń • uproszczenie zasad i zmniejszenie liczby pozycji katalogowych – ryczałt za przypadek • powiązanie finansowania z kosztami wytworzenia • ograniczenie możliwości oderwania rozliczeń finansowych od faktycznie realizowanej terapii Czy oczekiwania zostały spełnione?

10. Rok 2008: wzrost cen o 26% kliniczne wojewódzkie inne

11. Fakty dotyczące finansowania świadczeń zdrowotnych w roku 2008 Po stronie płatnika: • Przychody NFZ wzrosły mierzone rok do roku o 19,5% • Średnia wartość hospitalizacji wzrosła o 26% • Udział nakładów NFZ na szpitalnictwo w nakładach na świadczenia zdrowotne wyniósł 48,2% (23 802 149 mln*, z chemioterapią i programami terapeutycznymi) Po stronie szpitali**: • Wynik finansowy ZOZ-ów prowadzące działalność szpitalną: • w 2006 r. nieujemny: 41,5% • w 2008 r. nieujemny: 68% • Wskaźnik zyskowności działalności operacyjnej (odniesienie zysku netto z działalności operacyjnej do przychodów z działalności operacyjnej): • 2006: -3,48% (221 nieujemny, 307 ujemny) • 2008: 0,74% (333 nieujemny (67,8%), 158 ujemny) * SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA ZA 2008 ROK **Sytuacja finansowa samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – analiza wskaźnikowa, A. Sobczak, D. Czechowska, M. Dmowski, CSIOZ, 2007 oraz niepublikowane opracowanie za rok 2008.

12. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP(propozycje uważnego czytelnika publikacji „Jednorodne grupy pacjentów w Europie”)

13. Ewolucja systemu JGP wymaga strategii i modelu zarządzania zmianami Celem operacyjnym dla systemu JGP jest dążenia do większej jednorodności poszczególnych grup, zgodnie z klasycznymi regułami (wg Fettera)systemów case-mix: • każda grupa powinna posiadać znaczenie kliniczne, które kojarzy się ze zbliżonym sposobem leczenia oraz określoną charakterystyką leczonych pacjentów w odniesieniu do czasu pobytu w szpitalu, rodzaju wykonanych procedur zabiegowych, diagnostycznych, leków, itp. • poszczególne grupy powinny obejmować pacjentów o podobnej „kosztochłonności", hospitalizacje o zbliżonym poziomie zużycia zasobów szpitala Celem strategicznym jest dążenie do uzyskania większej przejrzystości, efektywności i jakości systemu ochrony zdrowia w zakresie lecznictwa szpitalnego poprzez dostosowanie bodźców finansowych do oczekiwanych efektów.

14. W dążeniu do jednorodności grup systemu JGP zarządzanie oparte o analizę czasu pobytu jest jedynym dostępnym rozwiązaniem o znaczeniu systemowym Zarządzanie czasem pobytu, a zwłaszcza ryzykiem występowania hospitalizacji bardzo krótkich (najczęściej świadczeń możliwych do realizacji ambulatoryjnej) oraz hospitalizacji długich (wynikających z braku możliwości wypisania pacjenta), pozytywnie wpływa na jednorodność grup. W wielu krajach stosujących systemy typu case-mix jest to ważny i nadal stosowany mechanizm regulacyjny.

15. Przykład: grupa jednorodna, grupa zabiegowa o rozkładzie normalnym Rozkład normalny pozwala wyznaczyć taryfę, która jest reprezentatywna dla większości hospitalizacji rozliczanych w ramach danej grupy. Poziom finansowania powinien zapewniać rentowność większości hospitalizacji. Przykład: „Wycięcie pęcherzyka żółciowego” Sposób wykonania świadczeń: 75% metoda laparoskopowa – pobyt 3 dni 25% metoda klasyczna – pobyt 7 dni

16. Ocena szacunkowa częstości występowania czterech kategorii rozkładu czasu hospitalizacji • Wnioski: • jedynie połowa grup charakteryzuje się jednolitym sposobem ich realizacji, co umożliwia ustalenie reprezentatywnej dla danej grupy taryfy, • wysoki odsetek grup (30%) charakteryzuje się rozkładem sugerującym możliwość wykonania części świadczeń w trybie pozaszpitalnym.

17. Zarządzanie oparte o analizę czasu pobytu Opieka ambulatoryjna Opieka długoterminowa Poszukiwanie i tworzenie możliwości realizacji świadczeń szpitalnych w warunkach ambulatoryjnych i opieki długoterminowej poprawia efektywność i dostępność. Warunkiem powodzenia jest zaproponowanie opłacalnej wyceny świadczeń ambulatoryjnych, na poziomie zapewniającym obustronne korzyści, dla płatnika i świadczeniodawców.

18. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu

19. Przykład grupy „ambulatoryjnej” Grupa „J33 Średnie zabiegi skórne” była realizowana przez świadczeniodawców jak typowe świadczenie ambulatoryjne – większość wypisów w dniu przyjęcia.

20. Przykład grupy „ambulatoryjnej” Sposób realizacji świadczeń w 2008 roku w ramach grupy J33 pokazał, że w 87% przypadków użyto w rozliczeniu kod procedury 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry. Brak reguł interpretacyjnych dla tej procedury umożliwił nadmierne jej użycie, niezgodne z projektowanym przeznaczeniem. Procedura 86.4 w tej grupie była przeznaczona do usuwania zmian nowotworowych skóry. Pozostałe procedury z grupy J33 stanowią zabiegi rekonstrukcyjne i przeszczepy wykonywane w ramach chirurgii plastycznej.

21. Przykład grupy „ambulatoryjnej” • Grupa J33 Średnie zabiegi skórnewymagała zmian, podjęcia co najmniej jednego z następujących działań: • dodania rozpoznań zmian nowotworowych skóry wymaganych przy wykonaniu procedury 86.4 (zmianę wprowadzono pod koniec 2009 roku), co wymusza przeprowadzanie badania histopatologicznego usuniętej zmiany, • ustalenie interpretacji rozliczeniowej procedury 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry – taki mechanizm nie został wprowadzony, • zmiany relacji cenowej pomiędzy świadczeniem szpitalnym i ambulatoryjnym usunięcia zmiany skórnej –dziesięciokrotna różnica ceny.

22. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu • Eliminowanie nieprawidłowości w sposobie interpretacji i rozliczeniach powinno być procesem ciągłym

23. Przykład: grupa o rozkładzie bimodalnym Grupa A87 Inne choroby układu nerwowego została zaprojektowana jako grupa o charakterze zachowawczym, a postawienie rozpoznania z ustalonego zbioru rozpoznań pozwala na jej rozliczenie. Rozkład czasu pobytu sugeruje występowanie dwóch rodzajów hospitalizacji.

24. Przykład: grupa o rozkładzie bimodalnym • W zestawieniu rozpoznań jakie postawiono w toku realizacji grupy A87 widoczne są dwa podzbiory powiązane z czasem pobytu: • hospitalizacje krótsze (2-4 dni), a rozpoznania mają charakter niejednoznaczny • hospitalizacje dłuższe (7-8 dni) i rozpoznania jednoznaczne.

25. Przykład: grupa o rozkładzie bimodalnym Grupa A87 Inne choroby układu nerwowegowymaga zmian. Ustalenie związku pomiędzy rozpoznaniami a czasami pobytu, sugeruje podział grupy – wyeliminowanie rozpoznań nieokreślonych, świadczących o braku zakończenia procesu diagnostycznego oraz terapeutycznego. Krótkotrwałe hospitalizacje związane z wykonaniem badań powinny być możliwe do przeprowadzenia w trybie pozaszpitalnym. Aktualnie brakuje możliwości wykonania takich świadczeń w sposób opłacalny dla świadczeniodawców.

26. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu • Eliminowanie nieprawidłowości w sposobie interpretacji i rozliczeniach powinno być procesem ciągłym • Zapewnienie efektywnych mechanizmów konsultacyjnych projektów zmian

27. Model zarządzania zmianami w systemie JGP Najważniejszy jest mechanizm modyfikacji poszczególnych grup w relacji do: • poniesionych kosztów szpitali, • sposobu realizacji świadczeń. Proponowany model powinien mieć charakter adaptacyjny, to znaczy dostosowywać system finansowania do zmieniających się sposobów realizacji świadczeń. Propozycja modelu, obejmuje trzy poziomy jego zaawansowania i rozwoju oraz dostosowania metod analitycznych do dostępności i kompletności danych: • porównanie sposobu realizacji poszczególnych grup, w szczególności ocenę charakterystyki czasu pobytu – „model aktualny”, • porównanie kosztu wytworzenia punktu JGP dla poszczególnych oddziałów szpitalnych wraz z oceną ich rentowności – „model dystrybucyjny”, • porównanie kosztów wytworzenia punktu JGP dla poszczególnych grup wraz z oceną ich rentowności – „model docelowy”.

28. Porównanie modeli

29. Model zarządzania zmianami w systemie JGP System JGP wymaga systematycznego rozwoju i wdrożenia mechanizmów zapewniających adaptację tego narzędzia do zmieniającego się otoczenia (zmiany kosztów, nowe technologie, zachowania świadczeniodawców, cele systemu ochrony zdrowia). "Nie o to chodzi, by złapać króliczka, ale by gonić go!"

30. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu • Eliminowanie nieprawidłowości w sposobie interpretacji i rozliczeniach powinno być procesem ciągłym • Zapewnienie efektywnych mechanizmów konsultacyjnych projektów zmian • Rozwoju systemu poprzez stopniowe wdrożenie modeli opartych o dane o kosztach wytworzenia świadczeń zapewni wiarygodne mechanizmy jego aktualizacji

31. Wykorzystanie analizy porównawczej opartej na JGPbenchmarkingu oddziałów szpitalnych – wspieranie mechanizmów autoregulacyjnych

32. Benchmarking oparty o system JGP Cel to przygotowanie metody wspierania zarządzania szpitalem poprzez opracowanych i udostępnianie zestawów wskaźników dla porównywalnych grup szpitali stanowiących grupy odniesienia, co umożliwi pozycjonowanie poszczególnych oddziałów szpitalnych na tle danych ogólnopolskich. W oparciu o aktualnie dostępne dane możliwa jest analiza i porównanie uzyskiwanych przychodów w stosunku do aktywności oddziałów szpitalnych oraz posiadanej infrastruktury i personelu. Docelowo należy dołączyć dane o kosztach wytworzenia świadczeń.

33. Porównanie aktywności oddziałów szpitalnych pokazuje duże zróżnicowanie, a w wielu wypadkach niewielkie wykorzystanie zasobów, personelu, infrastruktury. Jest to ważna informacja dla kadry zarządzającej w tych szpitalach.

34. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu • Eliminowanie nieprawidłowości w sposobie interpretacji i rozliczeniach powinno być procesem ciągłym • Zapewnienie efektywnych mechanizmów konsultacyjnych projektów zmian • Rozwoju systemu poprzez stopniowe wdrożenie modeli opartych o dane o kosztach wytworzenia świadczeń zapewni wiarygodne mechanizmy jego aktualizacji • Wypracowanie metod wspierania analizy porównawczej dla celów zarządczych w szpitalach

35. Prognoza wydatków zdrowotnych w poszczególnych grupach wiekowych Źródło: Stanisława Golinowska, Ewa Kocot, Raport dla Banku Światowego: Presja na krótko- i długookresowy wzrost wydatków w sektorze zdrowotnym. Pożądane interwencje państwa, 2010

36. Główne problemy systemu ochrony zdrowia • Wzrost wydatków na ochronę zdrowia jest niemożliwy do uniknięcia z powodu: • wydłużenia czasu trwania życia (wzrostu zachorowalności i chorobowości), • rosnącej podaży usług zdrowotnych, w tym nowych technologii, • wzrostu zamożności społeczeństwa. • Deficyt finansowy w systemie ochrony zdrowia będzie narastał z powodu: • zahamowania wzrostu dochodu narodowego, szczególnie z przyczyn demograficznych, • wzrostu wydatków.

37. Główne wyzwania systemu ochrony zdrowia • Prowadzenie spójnej polityki zdrowotnej w opartej na synergii mechanizmów: • planowania i finansowania, • inwestowania i dopuszczania do korzystania z środków publicznych, • kształcenia, • rozwoju systemu wsparcia społecznego. • Uzyskanie zdolności prognozowania potrzeb zdrowotnych populacji dla której planujemy określoną politykę zdrowotną. Pieniądz powinien iść przed populacją, a nie „za pacjentem”.

38. Ograniczenia systemów płacenia za świadczenia zdrowotne, „hurt – detal”, samoregulacja - kontrola Zorientowanie na problem zdrowotny i pacjenta Tanie jednostkowo(niski koszt administracyjny) Hurt Kontrola Kontrola Detal Zorientowanie na efekt populacyjny i mechanizmy samoregulacji Drogie jednostkowo(wysokie koszt administracyjny)

39. Rekomendacje kierunków rozwoju systemu JGP • Prowadzenie ciągłych prac nad jednorodnością grup jest warunkiem dalszego rozwoju systemu • Eliminowanie nieprawidłowości w sposobie interpretacji i rozliczeniach powinno być procesem ciągłym • Zapewnienie efektywnych mechanizmów konsultacyjnych projektów zmian • Rozwoju systemu poprzez stopniowe wdrożenie modeli opartych o dane o kosztach wytworzenia świadczeń zapewni wiarygodne mechanizmy jego aktualizacji • Wypracowanie metod wspierania analizy porównawczej dla celów zarządczych w szpitalach • Konieczna ewolucja w kierunku zdolności prognozowania potrzeb zdrowotnych populacji dla planowania określonej polityki zdrowotnej

40. Dziękuję za uwagę!