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Thrombose porte et cirrhose

Thrombose porte et cirrhose. François Durand Hépatologie Hôpital Beaujon. Cirrhose: source d’hémorragie pas de thrombose. Hémorragie.  facteurs de coagulation Facteur II Facteur VII Facteur IX Facteur V  plaquettes Hypersplénisme Hypertension portale.

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Thrombose porte et cirrhose

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Presentation Transcript

  1. Thrombose porte et cirrhose François Durand Hépatologie Hôpital Beaujon

  2. Cirrhose: source d’hémorragie pas de thrombose Hémorragie  facteurs de coagulation Facteur II Facteur VII Facteur IX Facteur V  plaquettes Hypersplénisme Hypertension portale

  3. Cirrhose: source d’hémorragie pas de thrombose Hémorragie Thrombose  facteurs de coagulation Facteur II Facteur VII Facteur IX Facteur V  plaquettes Hypersplénisme Hypertension portale  activité anticoagulante Protéine C Protéine S Antithrombine  résistance vasculaire hépatique Ralentissement / inversion du flux sanguin portal

  4. Insuffisance hépatique et thrombose Stravitz RT et al. J Hepatol 2012; 56:129.

  5. Cirrhose: état prothrombotique ? • 1980-2005 Danemark • Accident thomboembolique: 99 444 patients • Population contrôle: 496 872 patients Sogaard KK et al. Am J Gastro 2009; 104:96.

  6. Cirrhose: localisation préférentielle des thromboses • Thromboses splanchniques • Veine porte • Veine mésentérique • Veine splénique

  7. Thrombose porte et cirrhose: manifestations • Absentes: pas de… • douleur abdominale • volvulus • syndrome occlusif • acidose • hémorragie digestive • poussée d’ascite • ≠ thrombose porte / foie sain

  8. Thrombose porte et cirrhose: mécanismes cirrhose hypertension portale Etats prothrombotiques Généralement absents Difficile à évaluer  flux sanguin portal thrombose *Zocco MA et al. J Hepatol 2009; 51: 682. ** Francoz C et al. GUT 2005; 54: 691.

  9. Thrombose porte et cirrhose: impact sur la survie ? Candidats à la transplantation aux USA (registre UNOS) Risque relatif de décès : 0.9 (95%IC 0.75 – 1.1) Englesbe MJ et al. LiverTranspl 2010; 16: 999.

  10. Thrombose porte et cirrhose: impact sur la survie ?

  11. Thrombose porte et cirrhose: impact sur la survie ? ?

  12. Thrombose porte et transplantation • Conditions nécessaires • Anastomose porte • Apport d’O2 • Anastomose artérielle • Apport d’O2 • Vascularisation de l’arbre biliaire • Anastomose sus hépatique • Effluent veineux • Anastomose biliaire

  13. Thrombose porte et transplantation • Conséquences pratiques: • Diagnostic de thrombose porte à l’évaluation • Bilan d’extension • Recherche de thrombose de novo pendant la période d’attente • Traitement des thromboses • Anticoagulants • TIPS • Adapter la technique de transplantation à la thrombose • Objectifs: • Restaurer le perméabilité / prévenir l’extension • Favoriser une anastomose porto-porte

  14. Thrombose porte : incidence prévalence 251 cirrhotiques en attente de TH Thrombose : 21 Pas de thrombose : 213 8.4% Thrombose de novo : 17 Pas de thrombose de novo : 196 7.4% Facteurs de risque: (1) Baisse des plaquettes, (2) antécédent d’hémorragie digestive, (3) durée d’attente Francoz C et al. GUT 2005; 54: 691.

  15. Traitement: anticoagulants Chez des candidats à la transplantation Chez les malades sous AVK  administration de PFC au moment de la TH

  16. TIPS: principe Cathétérisme au travers du thrombus Angioplastie Pose du stent Restauration du flux portal

  17. TIPS: résultats Dysfonction : 20-35% Anticoagulation au long cours: habituelle

  18. Anticoagulants vs TIPS ?

  19. Transplantation: technique Molmenti EP et al. Ann Surg 2002; 235: 292.

  20. Thrombose mésentérique extensive: alternatives Jump graft Transplantation combinée foie intestin Transposition cave Anastomose rénoportale

  21. Techniques alternatives: résultats • Mortalité / morbidité plus élevées • Hémorragie per-opératoire • Insuffisance rénale aiguë • Infections bactériennes • Hémorragie digestive • hypertension portale segmentaire résiduelle • Récidive de la thrombose • Anastomoses complexes • Flux sanguin portal insuffisant

  22. Thrombose porte et résultats de la transplantation • Registre UNOS : 2001-2007 • Sans thrombose porte: 21 394 • Avec thrombose porte: 897

  23. Cirrhose et thrombose: de la macro vers la micro Cirrhose virale C

  24. Cirrhose: anticoagulation préventive Enoxaprine vs placebo à titre préventif chez des cirrhotiques 4000 UI/j SC pendant 12 mois puis 12 mois d’observation Impact des HBPM sur la survie: OR = 9.6 (95%IC 1.1-53) Villa E et al. Hepatology 2011; 54: 418A (abstract)

  25. Conclusions • La cirrhose n’évite pas la thrombose • Persistance d’un équilibre pro / anticoagulant • Thromboses majoritairement splanchniques • Rôle de l’HTP et du ralentissement du flux portal • Impact sur l’histoire naturelle incertain • Thrombose car cirrhose plus grave ? • Cirrhose plus grave car thrombose ? • Si pas de perspective de transplantation, intérêt d’un traitement spécifique incertain

  26. Conclusions • Si perspective de transplantation, prise en charge spécifique cruciale • Hiérarchie des objectifs 1. Maintenir le tronc porte perméable en tout ou partie • Anastomose porto-porte 2. Maintenir la veine mésentérique perméable • Jump mésentérico-porte 3. Alternatives si thrombose splanchnique étendue : alternatives « à risque » • Perspectives: rôle des thromboses intra-parenchymateuses dans la progression de la cirrhose • Intérêt d’un traitement anticoagulant systématique ?

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