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Población en Diálisis

100 10 1 0.1 0.01 0. Hombre GP Mujer GP Raza Negra GP Caucásica GP Hombre en Diálisis Mujer en Diálisis Raza Negra en Diálisis Raza Caucásica en Diálisis. % Mortaidad Anual. Población General. 25-34. 35-44. 45-54. 55-64. 65-74. 75-84. >85. Edad (año).

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Población en Diálisis

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Presentation Transcript

  1. 100 10 1 0.1 0.01 0 Hombre GP Mujer GP Raza Negra GP Caucásica GP Hombre en Diálisis Mujer en Diálisis Raza Negra en Diálisis Raza Caucásica en Diálisis % Mortaidad Anual Población General 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Edad (año) Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) según Edad, Raza, Sexo en Pacientes con Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la Población General Población en Diálisis NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S115.Sarnak MJ, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(suppl 1):S117-S131.

  2. Tradicionales Edad Sexo Masculino Hipertensión Diabetes Dislipidemia Fumador Factores Propuestos asociados con el Aumento de Riesgo CV en IRC No-Tradicionales • Hiperparatiroidismo Secundario o desordenes mineral-óseo • Urémico • Aclaramiento bajo • Albuminuria • Albúmina sérica baja • Anemia • Elasticidad vascular reducida • Homocisteína • Inflamación • Estrés Oxidativo • Procoagulación Anavekar NS, et al. Kidney Int. 2004;66(suppl 92):S11-S15.

  3. Vascular Calcification Secondary Hyperparathyroidism Phosphorus Progression of Renal Disease

  4. Pacientes con nivel arriba del valor normal 25% 20% 15% Porcentaje de Pacientes 10% 5% 0% 1-2.9 3-3.9 4-4.9 5-5.9 6-6.9 7-7.9 8-8.9 9-9.9 10-17 CMAS (1990) mean = 6.2 Fósforo sérico (mg/dL) DMMS (1993) mean = 6.2 70% de los Pacientestienen un fósforoelevado Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): 607-617 (1998)

  5. Aumento de los Niveles de Fósforo Asociados a un Riesgo Mayor de Mortalidad * 2.02 * 1.67 * 1.48 * 1.43 * 1.24 * 1.28 * 1.25 * 1.18 * 1.1 Correjido al nivel de albumina Riesgo Relativo en análisis de variable multiples: edad, genero, raza, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN, bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium Adaptado de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18

  6. Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en 6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis Kestenbaum B, et al. JASN 16: 520-528, 2005 * * * * * Riesgorelativo mg/dL Muertes 10.2 10.3 12.5 16.3 19.3 25.7 30.5 100 pt-años. *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, valor máximo y valor recíproco de creatinina.

  7. Fósforo sérico y el riesgo de calcificación coronaria en pacientes con IRC pre-diálisis *P = 0.013 MSCT CACS < 400 (n = 74) CACS > 400 (n = 22) Fósforoes un determinanteimportante en la calcificaciónsevera de lascoronariasaundespues de controlardiferencias en edad, diabetes, y función renal. Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: 2464 - 2471; 2006

  8. Estudio multiétnico de ateroesclerosis (n=439): Calcificaciones cardiovasculares de acuerdo al fósforo sérico en pacientes con IRC 3-4 < 3 3-3.5 3.6-4 >4 Fósforo sérico, mg/dL Adeney KL, et al. ASN 2007 Ajustando a la edad, sexo, raza, fumar, obesidad, diabetes, presión diastólica, LDL, PCR, albúmina urinaria y cistatina-C

  9. Aumento en el Riesgo de Calcificación Cardiovascular en Pacientes en Diálisis 2500 No CAD CAD 2000 Diálisis 1500 Tasa de calcio coronario Medio 1000 500 0 28-39 40-49 50-59 60-69 Edad (Años) (n=49) Adapted from Braun J, et al. Am J Kid Dis. 1996;27:394-401.

  10. Tomografia Computarizada por Haz de Electrones [EBCT] y Sobrevida en Hemodiálisis Crónica CACS Media = 200 P=0.015 n=104 Matsuoka M. Clin Exp Nephrol 2004;8:54-58

  11. Calcificación valvular detectada por ecocardiografía (>1 mm of ecos-brillantes) al inicio de diálisis y sobrevida libre de eventos cardiovasculares en pacientes con IRT ASN 2007

  12. Inductors (+) and Inhibitors (–) of Vascular Calcifications CBfa1 BMP2 Osteonectin PO4 + + Leptin Dexamethasone Osteocalcin + + + + ALP PTH 7-84 + + Collagen I Fibronectin TNF-α + + Oncostatin LDLox + + + Ca Klotho-/- - - Pyrophosphate - - - Fetuin - - Osteopontin MGP - Osteoprotegerin BMP7 - Collagen IV PTH 1-34 PTHrP

  13. Asociación de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en súero con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en diálisis crónica (IRT): Tercios de la distribución: High o alto=0·72–1·83 g/L Medium o medio=0·55–0·71 g/L Low o bajo =0·20–0·54 g/L. Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:827-833

  14. Al agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el súero de pacientes en diálisis crónica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiológicos (0·5–1·0 g/L) , se reduce la precipitación de cálcio con fósforo a niveles normales Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361: 827-833

  15. Bone Morphogenetic Proteins in Vascular CalcificationKeith A. Hruska, Suresh Mathew, Georges SaabCirc. Res. 2005;97;105-114 Hyperphosphatemiamia ADM Bone BMP-7 BMP-2-2 V calcification

  16. Model for the Effects of Elevated Ca and P on VSMC Matrix Mineralization Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961. Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961.

  17. Calcificaciones Vascular y Fósforo Inorgánico

  18. 250 200 150 100 50 0 1.2/2.8 1.2/2.4 2/1.8 2/2.0 2/2.2 2/2.4 1.6/1.8 2.4/1.8 1.2/1.8 (6.19/7.21) (6.19/8.02) (6.19/8.82) (6.19/9.64) (4.96/7.21) (7.43/7.21) (3.71/7.21) (3.71/9.64) (3.71/11.22) Calcificación en medio de cultivo de células humanas de músculo liso inducida por desordenes minerales Normal P/Alto Ca Alto P/Alto Ca Alto P/Normal Ca Calciomg/mg protein mM (mg/dL) Fósforo/Calcio mM or (mg/dL) P, Fósforo; Ca, calcium Yang H, Giachelli C. Kidney Int 2004;66:2293-2299

  19. Inhibición del cotransportador sodio-fósforo (NPC, Pit-1) con acido fosfonofórmico y calcificación vascular ASN 2007

  20. Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Impacto en mortalidad total y cardiovascular Pulse pressure (mmHg) 5.17 0.0000 1.03 (1.01-1.04) Diabetes (yes, no) 3.05 0.0023 3.33 (1.39-4.76) CaCo3 (g elemental Ca/day) 6.02 0.0000 1.92 (1.55-2.38) AMC (yes, no)a 7.70 0.0000 46.7 (17.6-124.2) London GM et al. Nephrol Dial Transplant 2003

  21. Hydrogel of cross linked poly allylamime hydrochloride

  22. Protocol(Uremia 6 months) Biochemistry (Creat, Ca, P, CaxP product, pH, HCO3-, GFR, Uprot, UCa, UP) } UHP Secondary HP (PTH, PTGw; PCNA, TGFa and EGFR content) Uremia UHP + C 3% 1 wk UHP + S 3% 6 mo Ca deposition (Kidney,Myocard. Aorta) HP diet = 0.9% P Histology (H/E, PAS, von Kossa, Alizarin Red S)

  23. Effects of Sevelamer and CaCO3 on Serum PTHin Rats after 6 Months of Uremia pg/ml

  24. Effects of Sevelamer and CaCO3on Creatinine Clearance(Uremia = 6 months) p<0.05 p<0.05 ml/min

  25. Effects of Sevelamer and CaCO3 on Urinary Protein Excretion in Rats after 6 Months of Uremia p<0.05 p<0.05 mg/24h

  26. Effects of CaCO3 and Sevelamer on Kidney Calcification(3 Months After the Onset of Renal Failure)

  27. Effects of Calcium Carbonate and Sevelameron Kidney Calcification HP HP+CaCO3 3% HP+Sevelamer 3% Uremia = 3 months

  28. Effects of Sevelamer and CaCO3 on Calcium Deposition in Rat Myocardium p<0.01 p<0.05 mg/g wet tissue p<0.01 Normal Control Sevelamer CaCO3 Uremia 6 months

  29. Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer on Intramyocardium Arterial Calcification U-HP+C U-HP+S U-HP+C U-HP+S Uremia = 6 months

  30. Reversal of the Adynamic Bone Disorder and Decreased Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease by Sevelamer Carbonate Therapy J Am Soc Nephrol 18: 122–130, 2007. Suresh Mathew,* Richard J. Lund,† Frank Strebeck,* Kimberly S. Tustison,* Theresa Geurs,*and Keith A. Hruska*† *Renal Division, Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri; and †Renal Division, Department of Medicine, Creighton University, Omaha, Nebraska

  31. IRC

  32. Osteoid Volume

  33. Estudio de Tratamiento-a-Meta* Diseño del Estudio Si P >5.5 mg/dL Vitamina D si PTH >300 pg/mL Tratamiento Prolongado Washout Sevelamer 40 semanas 2 semanas 12 semanas Randomizado Tratamiento Prolongado Quelante de Calcio Washout Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa <10.5 mg/dL Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa < 10 mg/dLPTH 150-300 pg/mL BL EBTC 26 semanas EBTC 52 semanas EBTC * “Treat-to-Goal Study” , Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

  34. Sevelamer Calcio Estudio de Tratamiento-a-MetaArteria Coronaria y Calcificación Aórtica Arteria Coronaria Aorta 35 30 28* 25* 30 25 24* 25 20 20 % de cambio medio Median % change 14* 15 15 10 10 6 5 5 5 1 0 0 0 Semana 26 Semana 52 Semana 26 Semana 52 *Dentro del tratamiento P<0.0001; entre grupos en tratamiento P=0.02 Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

  35. Sevelámero Calcio Estudio de Tratamiento-a-Meta: 2 Años de Datos EuropeosArteria Coronaria y Calcificación Aórtica Aorta Arteria Coronaria 90 83% 80 P<0.0001 66% 70 60 P<0.0001 50 40 (%) de cambio medio 30 20% 20 P=NS 10 0 P=NS -5 -7% -10 Entre los grupos: P=0.03 (coronaria), P=0.01 (aorta) Asmus HG et al. NDT 2005; 20:1653-1661

  36. Estudio de Tratamiento-a-MetaConcentración de la Hormona Paratiroidea Intacta PTH por debajo del objetivo S=30% C=57% P=0.001 400 350 300 250 Concentración media de iPTH (pg/dL) 200 150 100 Sevelamer 50 Calcio 0 -2 0 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Estudio (semanas) Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

  37. Tiempo 0 Seguimiento / Años 1 & 2

  38. Cambios en la densidad ósea 6 * 5% 4 2 2% 0 Trabicular % de cabio (unidades Hounsfield ) Sevelamer Calcium salts Cortical -2 -2% -4 -7% -6 * -8 *P<0.05 Raggi P. J Bone Min Res 2005;20:764-772

  39. Sevelamer Calcio Estudio de Tratamiento-a-MetaCalcificación Coronaria y Densidad Ósea 100 20 80 60 15 40 10 Unidades Hounsfield (atenuación) Escala Agatson 5 20 5 20 10 40 Cambio en la densidad Ósea trabicular Cambio en el resultado del calcio coronario Raggi P et al. J Bone Min Res 2005; 20:764-772

  40. 140 120 100 80 60 S=82 S=121 C=121 C=119 Sevelamer Calcio -2 0 12 24 52 Semana en el estudio Estudio de Tratamiento-a-Meta Concentración del Colesterol LDL Colesterol LDL (mg/dL) Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

  41. Sevelamer Calcio Estudio de Tratamiento-a-MetaLípidos Séricos Apolipoproteína B Colesterol HDL 10 5 5 P=0.0001 P=0.036 3 0 Cambio medio de mg/dL 2.1* mg/dL mean change -5 1 -10 -2.8 -15 -1 -20 -25 -3 Ferramosca E et al. 2005;149:820- 825

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