Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri

1. Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp eşliğinde konsensus önerileri Prof.Dr.Hidayet SARI İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

2. Bel omurga anatomisi 1 • Ön elemanlar: -vertebra korpusu -intervertebral disk • Arka elemanlar: -lamina -faset eklemleri -transvers ve spinöz çıkıntılar • Ara elemanlar: -pedikül -nöral arkus

5. Bel omurga anatomisi 3 • Ağrılı yapılar: • vertebra periostu, • 1/3 dış posterior anulus fibrosus, • posterior longitudinal ligaman • Duramater • Spinal sinir • Faset eklem kapsülü • İnterspinöz ligamanlar • Multifidus,kuadratus lumborum kasları • Sakroiliak eklem ve ligamanları

6. Bel omurga anatomisi 2 • Ön elemanlar:vücuda binen yükün %75 ini taşır. • Vücuda binen ezici yüklere karşı koyar. • Arka elemanlar:vücuda binen yükün %25 ini taşır • Dinamik kontrol ve hareket sınırlarını belirler

7. Lomber omurga innervasyonu

8. Faset eklem innervasyonu

9. Omurganın ana fonksiyonel ünitesi önde 1 omurlar arası disk, arkada 2 apofizer faset eklemleri tarafından yapılan 3 eklem kompleksi tarafından sağlanır Dejeneratif kaskad Kirkaldy-Willis tarafından ortaya konan yaşla birlikte 3 eklem kompleksinin değişiklikleri olarak açıklanabilir

10. Kirkaldy-Willis dejeneratif kaskad modeli

13. Teşhis koymak • Bel ağrısında doğru teşhis koymak omurga yapılarının geniş hissi innervasyonu nedeniyle zor olabilir • Spesifik teşhisler daha spesifik tedavi planlarını ve özgün takipleri sağlar • Bu yüzden bel ağrılı bir hastaya üç paralel teşhis aksları uygulanabilir

14. Teşhis koymak 1. Quebec Task Force sınıflaması gibi fonksiyonel tarif edici teşhisler -akut ağrı 1.5 ay veya 6 haftadan kısa süreli -sub akut ağrı 6-12 hafta -kronik ağrı 12 haftadan uzun 2. Patoanatomik teşhis (eğer mümkünse) 3. Ayırıcı teşhis (lumbago veya mekanik bel ağrısı gibi karışık terimlerden uzak durulmalıdır)

15. 3. Bel ağrılarının konvansiyonel araştırmalarla nedenini bulmak kolay değildir • Eklem blokları ve diskografi ile yapılan çalışmalarda bel ağrısının: % 40 dan fazlası internal disk yırtılması (diskojenik ağrı) % 15-40 nedeni faset eklem ağrısı % 20 nedeni Sİ eklem ağrısı olduğu gösterilmiştir. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994; 19: 1132-1137.

18. Bel ağrısında etyolojik algoritma Bel ağrısı ? Başlangıç değerlendirmesi için tatminkar kriterler var mı ? Evet Hayır Tıbbi Mekanik Gözle,tekrar değerlendir

19. Anamnez • Anahtar faktör önemli soruyu sormayı unutmamaktır • Spesifik bir ağrının sistematik hikayesi OPQRSTkısaltmaları kullanılarak elde edilebilir • O –Onset (başlangıç) • P –pain (ağrı-artıran ve azaltan faktörler) • Q–Quality (ağrının karakteri-batıcı-yanıcı-zonklayıcı) • R –Referral (ağrının yansıması) • S –Severity (ciddiyeti-şiddeti) • T –Time frame (zamanla değişimi)

20. Bel ağrısında kırmızı bayraklar • Kauda ekuina sendromu bulguları • Önemli travma geçirmek • Kilo kaybı • Kanser hikayesi • Ateş • Steroid kullanımı • Elli yaş üzeri hasta • Şiddetli gece uyutmayan ağrı • Yatmakla şiddetlenen ağrı

21. Bel ağrılı hastada psikososyal sarı bayraklar • Bel ağrısı hakkında yanlış inanış ve kanılar • Emosyon durumu • Davranışlar • Ailevi-eş durumu • Kompansasyon mekanizmaları • İş durumu-memnuniyeti • Bel ağrısı için yapılmış teşhis ve tedavi girişimleri

22. Fizik muayene • Anamnezin verdiği ayırıcı teşhisten sonra fizik muayene kısmı teşhis bulgularını doğrular veya dışlar • FM hastanın gelirken gözlenmesi ile başlar (duruş,yürüme paterni...vs) • Hastanın tam değerlendirilmesi-omurga ve bacakların ortopedik ve nörolojik muayenesini içerir

23. FM • Palpasyon • EHA • Nörolojik mua • Provokatif testler (önemli ip uçları vermekle birlikte slump test,DBKT,femoral germe testi gibi dural tansiyon testleri radiküler ağrılı hastalarda zaten dura uyarıldığı için sinir kökü ağrısını tespit etmede yeterli olmayabilirler,ek komponentler ile hassasiyetleri artar)

24. Bölgesel bel ağrısının teşhis ipuçları • Öne eğilme temelinde ağrı oluşumu (ön segment kaynaklı ağrı) • Arkaya eğilme temelinde ağrı oluşumu (arka segment kaynaklı ağrı) • Fakat her iki segmentteki bozulma da bir süre sonra birbirini etkileyecektir.

25. Öne eğilmede (fleksiyon) ağrı - kaslar - bağlar - disk içi ağrı (diskojenik ağrı)(diskitis,internal disk parçalanması,anuler yırtıklar) - disk dışı ağrı (disk herniasyonları) - omur cisimleri (kompresyon kırıkları) • Arkaya eğilmede (ekstansiyon)ağrı - spinal stenoz - spondilolizis ve spondilolistezis - lomber faset sendromu - Baustrup fenomeni • Transizyonel ağrı -sakroiliak eklem ağrısı -lomber instabilite

27. İntervertebral diskler (disk içi yırtılma) • Fleksiyon temelli bel ağrısının en sık sebebidirler • Schwarzer’e göre kronik bel ağrısının %39 nedeni internal disk parçalanmasıdır. • Nachemson’un klasik çalışmasında disk üzerine en fazla basınç kollar ile desteklenmeden oturulduğunda biner • Anamnezde-öne eğilme,dönme hareketi ve uzun süre oturma,öksürme,ıkınma ve hapşırma ile artan yaygın ve sızlama tarzında ağrı

29. Ön segment ağrısı • Öne eğilme,dönme,ağır kaldırma,kürek çekme,futbol jimnastik,dalma,tenis ve golf gibi faaliyetlerle meydana gelen ön segment hasarına bağlıdır • Sağ-sol yanlarda hissedilir ve kalçaya yayılabilir,sinir kökü tutulumu varsa bacağa inebilir • Ağrı dışında uyuşma,karıncalanma,yanma,kuvvetsizlik veya tüm bu semptomların karışımı görülebilir • Ağrı devamlı veya aralıklı olabilir

30. Ön segment ağrısı • Tipik olarak oturmak-ayakta durmaktan,öne eğilmek-arkaya eğilmekten ve sırt üstü yatmak-yüz üstü yatmaktan daha kötüdür • Ayakkabı,çorap giymek,alçak ve yumuşak koltukta oturmak ağrılı iken,ağrının karşı yönüne vücudu eğmek (kompansatuar sapma),ayakta durmak (vücut yükünü fasetlere kaydırdığı için)rahatlatıcıdır

31. Ön segment ağrısı • Fm de palpasyonun yeri sınırlıdır (arka segment patolojilerinde anlamlı)fakat bacak ağrısı varsa siyatik sinir ve priformis lojunda hassasiyet bulunur.

32. Ön segment problemlerinin tedavileri • Şikayetlerin hafifletilmesi ve omurga fonksiyonlarının düzeltilmesi hedeflenir. • İstirahat ve/veya traksiyon etkilenen yapılar üzerindeki stresleri azaltmayı hedefler • Terapotik egzersizler-akut ağrı geçtikten sonra • Korseleme-kırık ve doku hasarlarında • Cerrahi-ilerleyici nörolojik defisit ve/veya medikal tedaviye yanıtsızlık

33. Arka segment ağrısı • Beli ekstansiyona veya ekstansiyonla beraber rotasyona zorlayıcı faaliyet ve sporlar arka elemanlara zarar vererek hasar meydana getirebilirler • Sıçrayan adımlarla koşma,yokuş aşağı koşu,sert yüzeylerde koşma-yetersiz şok absorban etki-arka elemanlarda zorlanma • Ağrı genellikle yaralanmış yapı çevresine lokalize-bacağa daha az yayılım • Eğer bacağa yayılım varsa-spondilolistezis veya kemik yapı anormalliğine bağlı nöral foramen stenozu

34. Arka segment ağrısı • Ağrı şekli nonspesifik,bazen kesici ve batıcı karakterde • Ayakta durma,yürüme,bel ekstansiyonu ve yüz üstü yatmada ağrı daha fazla,oturma ve öne eğilmede daha rahat • Nörolojik defisit ön segment problemlerinden daha az görülür • Daha rahat palpe edilir,palpasyonla hassasiyet bulgusu daha anlamlıdır • Direk grafi çoğu vakada yeterli iken semptomatik pars defektlerinde-sintigrafi,akut pars defektini değerlendirmede SPECT,karışık kemik patolojilerini ayırt etmede-BT yararlıdır

36. Arka segment problemlerinin tedavileri • Hiperlordotik postürün düzeltilmesi (kalça fleksörleri ve lumbosakral fasya esnekliğinin sağlanması,hamstringler kalça ekstansörleri ve karın kaslarının kuvvetlendirilmesi) • Karın ve gövde stabilite kaslarının güçlendirilmesi • Pars interartikülaris defekti saptanırsa egzersiz öncesi bir süre istirahat • Korseleme- akut ağrılı dönemde ve instabilite varsa • Cerrahi,konservatif yöntemlerle önlenemeyen instabilite ve ilerleyici nörolojik defisitte

37. Ön ve arka segment elemanlarının kombine ağrısı • Üç eklem kompleksinin anatomik ilişkisi nedeniyle ortaya çıkar. • Ör:disk aralığında daralma-fasetlere binen yükte artma (veya tersine fasetlerde artan hareketlilik-diskte zorlanma-yırtılma) • Hastalarda ağrı karakter değiştirebilir/eskiden ağrı meydana getirmeyen hareketler ağrılı olabilir/hastanın ağrısını hafifletmek için yaptığı hareketler artık ağrıyı dindirmiyor olabilir • Hastada hem öne hem arkaya eğilmede ağrı ortaya çıkar

38. Bel ağrısı olmadan sadece bacak ağrısı ile ortaya çıkan bel problemleri • Bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı- en sık nöral foramen veya lateral reses stenozunda • Dinamik lateral reses stenozu-hareket veya aktivite sonrası başlayan ağrı • Sabit (fikse) lateral reses stenozu-siyatik sinir boyunca veya distal kısımda sürekli hissedilen şikayetler • Baldır kasında gerginlik veya kramp-kasda zorlanma hikayesi yoksa çoğunlukla S1 sinir kökü basısı ile ilişkilidir • Aynı şekilde hamstring (S1) ve qadrisepste (L4) gerginlik de zorlanma yoksa bel problemine işaret eder.

39. İzlem ve plan • Her hastanın tedavi planı kişisel olmalıdır • Akut bel ağrılı hastaların büyük bir çoğunluğunda konservatif tedavi uygundur • Hastada kırmızı bayrak bulguları varsa etyoloji belirlenmelidir. • Ancak kauda ekuina ve ilerleyici nörolojik defisit varsa acil cerrahi müdahale gereklidir. • Hastalar cerrahi olan ve olmayan tedavilerin risk ve yararları konusunda aydınlatılmalıdır • Akut ve subakut disk hernilerine bağlı ağrıda cerrahi ile düzelme daha iyi gibi görünse de 1 yıl sonraki değerlendirmede operasyon geçirenlerle geçirmeyenler arasında fonksiyonel yönden farklılık gösterilememiştir

40. İzlem ve plan • Akut bel ağrılı hastalarda ilk anda FT gerekmez iken,tekrarlayan,kronik veya radiküler ağrılarda fizik tedavi uygundur • Egzersiz tedavisi-patolojinin yerine göre fleksiyon,ekstansiyon veya nötral omurga egzersizleri • Bel okulu eğitimi,aerobik egzersizler • Devam eden radiküler bacak ağrısı-lomber epidural enjeksiyonlar • Hasta eğitimi,düzenli takip • 6-8 haftalık yoğun tedaviye rağmen radiküler semptomlar geçmiyorsa cerrahi düşünülebilir.

41. Kanıta Dayalı Pratik Hususlar Akut bel ağrısında en iyi tedavi seçenekleri • Kısa süreli(2-3 gün) yatak istirahati • Ağrı için analjezik antiinflamatuar • Kas spasmı için myorelaksan • Usta ellerde manüplasyon

42. Kanıta dayalı pratik hususlar 2-Kronik bel ağrılarının tedavisinde analjezik, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, kas gevşeticilerin veya antidepresan tedavilerin uzun dönem etkilerine yönelik herhangi bir kanıt bulunmamaktadır Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83

43. 3. Egzersiz tedavisi diğer uygulamalardan daha etkilidir ancak spam terapilere üstünlüğü gösterilememiştir. 4. Yoğun egzersizlere dayalı multidisipliner terapi,fiziksel fonksiyonları düzeltir ancak ağrı üzerine ılımlı etkileri mevcuttur. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516.

44. 3-Kronik bel ağrısında Ortezler, transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu, elektromyografik biofeedback, traksiyon, akupunktur, magnet terapi, tetik noktalara enjeksiyonlar ve hidroterapi spam terapilerden daha etkili değildir. Manipulasyon tedavileri açıkça spam terapilerden daha etkilidir.

45. Monoterapiler 1. Parasetamol ve steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (SOAİ’lar) kısa dönemde yararlı olabilir,ancak kronik bel ağrısı için uzun dönem kullanımlarını haklı gösteren yayınlanmış veri bulunmamaktadır. Şaşırtıcı olarak söğüt ağacı kabuğunun tekrarlayan bel ağrısı relapslarını tedavi etmek için SOAİ’lar kadar etkili olduğu ve plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir. Chrubasik S, Kunzel O, Model A, et al. Treatment of low back pain with a herbal or synthetic anti-rheumatic: a randomised controlled study. Willow bark extract for low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.

46. 2. Opioidlerkronik bel ağrısı hafifletmek için naproksen ve plasebodan daha etkilidir,ancak ortalama etki 100 puanlık skala üzerinde 10 puanlık azalmadan daha azdır.Tedavi olan hastaların psikolojik ve fonksiyonel durumunu da düzeltmez. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996; 347: 143-147.

47. 3. Antidepresanlar kronik bel ağrısının tedavisinde plaseboya göre hafifçe daha etkilidir,ancak 8 haftadan daha uzun süre denenmemişlerdir Sadece kısmi rahatlama sağlarlar,yan etkileri nedeniyle faydaları sınırlıdır Salerno S, Browning R, Jackson SL. The effect of antidepressant treatment of chronic back pain. A meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24.

48. 4. Ortezler,transkutanöz sinir stimulasyonu (TENS) ve elektomyografi biofeedback‘in etkilerine ait kanıt bulunmamaktadır. van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

49. 5. Traksiyon,akupunktur, ve manyetik tedavi,tetik noktalar enjeksiyonları ve hidroterapisham tedaviye,plaseboya veya bir bekleme listesine konulmaktan daha etkili değildir. van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

50. 6. Manipülatif tedavi son metaanalizlerde sham tedaviye göre hafif daha etkili ancak klasik tedaviye göre üstünlüğü bulunmamıştır. Hasta seçimi manuplasyonun metod farklılıkları nedeni ile metaanalizle sonuçları karşılaştırmak güçtür. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881.