AIF Tutor Dott.ssa Rossella Turco Prof.ssa Annamaria Staiano Dott. Erasmo Miele

1. Linee guida sull’infezione da HelicobacterPylori AIFTutor Dott.ssa Rossella Turco Prof.ssa Annamaria Staiano Dott. Erasmo Miele

2. What’s the story H pylori ? Letters to the Editor UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS “SPIROCHETES" INHABITING THE GASTRIC GLANDS OF DOGS Giulio Bizzozero, Arch. Mikr. Anat.1893; 42: 82-152 J Robin Warren, Barry Marshall. Lancet. 1983;1:1273-5

3. Aree con H. Pylori La prevalenza dell’infezione da H pylori nei bambini del Sud Italia è del23% Perri F, et al Arch Dis Child. 1997;77:46–49

4. La percentuale d’Incidenza dell’ infezione da H pylori nei bambini varia tra il 1.7% e il 15%. • L’infezione da H pylori è frequente prima dei 3 anni di vita e il rischio d’infezione dopo i 5 anni è basso. • Fattori di rischio status socio-economico delle madri dei bambini affetti infezione da H pylori materna infezione dei fratelli più grandi ritardato svezzamento dal biberon (per es. dopo i 24 mesi di vita) GASTROENTEROLOGY 2006;130:65–72

5. Patogenesi dell’ infezione da H. pylori

6. Storia naturale dell’infezione da H. pylori

7. Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori

8. Gastritinodulariedinfezione da Helicobacter pylori nel bambino • Gastrite cronica tipo B • Gastrite nodulare antrale Bambini: 30-100% Adulti: meno frequente ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2000, 13(2):138-141-

9. Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori • prevalenza dell’nfezione da H. pylori • Mediana Range • Ulcere Duodenali 92% 33%-100% • Gastrite Ulcerosa 25% 11%-75% • Bassapercentuale (<5% to 10%) di malattiaricorrente • nei bambini trattati e curati per infezionebatterica Jama 1995; 273: 729-734 Arch Dis Child 1998; 79: 502-505

10. Helicobacter pylori e sintomatologia nei bambini Manifestazioni gastrointestinali • Il ruolo dell’ H.pylori nel dolore addominale ricorrente (RAP) e altri sintomi gastrointeinali (GI) rimane controverso. • Non è stata evidenziata nessuna associazione tra RAP e infezione da H pylori nei bambini. • L’associazione tra dolore epigastrico e infezione da H pylori rimane contraddittoria. • Esiste un’evidenza scientifica per un’associazione con il dolore addominale aspecifico ma questo risultato non è stato confermato nei bambini. • Dolore periombelicale, flatulenza, stipsi, nausea, perdita di feci, ripienezza post-prandiale, alitosi, dispepsia, e rigurgito non sono associati con l’infezione da H pylori. Pediatrics 2010;125;e651;

11. Helicobacter pylori e sintomalogia nei bambini Manifestazioni extraintestinali • Diversidati in letteraturasupportanoun’associazionetral’infezione da H pylori el’anemiaferro-carenzialenei bambini e negliadulti. • I meccanismidefinitividell’anemiaferro-carenzialeneipzaffetti da H pylori non sonochiari: perdita di sanguegastrointestinale? scarsoapporto di ferro? malassorbimento di ferro? mobilizzazione del ferronelsistemareticoloendoteliale? meccanismi batterio-specifici? Pediatrics 2010;125;e651;

12. Chi dovrebbe essere testato?

13. Chi dovrebbe essere testato? • Lo scopoprimariodell’indagineclinicadeisintomigastrointestinali è determinare la causasottostantedeisintomi e non solo la presenzadell’infezione da H pylori. • Test diagnostici per l’infezione da H pylori non sonoraccomandatinei bambini con doloreaddominalefunzionale. • C’èevidenzainsufficientesull’associazionetrainfezione da H pylori e otite media, infezione del trattorespiratoriosuperiore, malattiaperidontale, allergiaalimentare, SIDS, porporatrombocitopenicaidiopatica e bassastatura. JPGN 2011;53: 230–243

14. Chi dovrebbe essere testato? • Nei bambini con parenti di primo gradoaffetti da carcinoma gastrico, l’analisi per H pylori potrebbeessereconsiderata. • Nei bambini con anemia ferro-carienzalerefrattarianella quale le altre cause sono state escluse, l’analisi per H pylori potrebbeessereconsiderata. JPGN 2011;53: 230–243

15. Quali test diagnostici dovrebbero essere applicati e in quali situazioni ?

16. Infezione da Helicobacter Pylori: test diagnostici Test Sensibilità Specificità Costi Test Non invasivi Antibiotici Globuli bianchi 70-85 75-90 $ Siero 86-94 75-90 $ ELISA 86-94 80-95 $$ Antigeni fecali 88-98 89-98 $$ 13C-Urea Breath test 90-96 88-98 $$$ Test Invasivi Biopsia con CLOTest 90-95 95-100 $$$$ Istologia 90-95 95-100 $$$$$ Coltura 60-95 100 $$$$$

17. Quali test diagnosticidovrebberoessere applicati e in qualisituazioni? • Per la diagnosidell’infezione da H pylori durante l’ EGDS, sonoraccomandatebiopsiegastriche(antro e corpo) per l’esameistologico. • É raccomandatoche la diagnosiinizialedell’infezione da H pylori siabasatasullapositivitàdell’istologia e del test rapidoall’ureasi o dell’esamecolturale. • È raccomandatocheil medico aspettialmeno 2 settimanedopo la fine dellaterapia con PPI e 4 settimanedopo la fine dellaterapiaantibiotica per eseguirebiopsie e test non-invasivi (UBT, esamisullefeci) per H pylori. JPGN 2011;53: 230–243

18. Quali test diagnosticidovrebberoessere applicati e in qualisituazioni? • Il 13C-UBT è un test non invasivoaffidabile per determinare se l’Hpylori è statoeradicato. • L’ELISA per la determinazionedell’antigene dell’ H. pylori nellefeci è un test affidabile non-invasivo per determinare se l’Hpylori è statoeradicato • Test basatisulladeterminazionedeglianticorpi (IgG, IgA) contro l’ H pylori nelsiero, globulibianchi, urine e saliva, non sonoaffidabili per l’usonellapraticaclinica JPGN 2011;53: 230–243

19. Chi dovrebbe essere trattato?

20. ADULTI THE TEST-AND-TREAT STRATEGY Statement 1: A test-and-treat strategy is appropriate for uninvestigated dyspepsia in populations where the H pylori prevalence is high (>20%). This approach is subject to local cost-benefit considerations and is not applicable to patients with alarm symptoms, or older patients (age to be determined locally according to cancer risk) Evidence level: 1a Grade of recommendation: A Statement 2: The main non-invasive tests that can be used for the test-and-treat strategy are the UBT and monoclonal stool antigen tests. Certain validated serological tests can also be used. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B Gut 2012;61:646e664.

21. Chi dovrebbe essere trattato? • In caso di duodeniteulcerosapeptica con infezione da H pylori, l’eradicazionedell’oganismo è raccomandata. • Quandol’infezione da Hpylori è dimostrataistologicamenteanche in assenza di duodeniteulcerosapeptica, iltrattamento dell’ H pylori potrebbeessereconsiderato. • Nei bambini affetti da H pylori con parenti di primo grado con carcinoma gastrico, iltrattamentopuòessereconsigliato • Unastrategia‘‘test and treat’’ non è raccomandatanei bambini. JPGN 2011;53: 230–243

22. Qulale terapia dovrebbe essere applicata e in quale situazione?

23. La maggior parte delle evidenze e delle raccomandazioni per il trattamento dell’infezione da H. pylori derivano da dati sull’adulto • La maggior parte degli studi pediatrici sono basati su case report e studi osservazionali di singoli centri che includono un numero piccolo di pazienti. • Comunque, poichè molte opzioni terapeutiche non sono state ancora formalmente testate nei bambini, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, ulteriori studi sono necessari. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 523–536

24. First-line treatment recommendations for H pylori eradication in children JPGN 2011;53: 230–243

25. Raccomandazioni sull’eradicazione dell’H pylori • Un test non invasivoaffidabile per l’eradicazione è raccomandatoalmenodopo 4-8 settimanedalla fine dellaterapia. • Il test di suscettibilità agli antibiotici per la claritromicina è raccomandato prima dell’inizio della terapia a 3 farmaci con claritromicina in aree/popolazioni con una percentuale di resistenza dell’H pylori alta per la claritromicina. • La durataraccomandatadellatripliceterapia è di 7-14 giorni. Costi, complicanzeedeffettiavversidovrebberoesserepresi in considerazione. JPGN 2011;53: 230–243

26. Antibiotic resistance rates in different continental areas J Gastrointestin Liver Dis 2010 ;19: 409-414

27. Se il trattamento fallisce? • EGDS con esamecolturale e test di suscettibilità, con cambio di terapiaantibiotica, se non eseguita prima dellaterapia di prima linea. • FISH subiopsieconservate in paraffina se il test di suscettibilitàallaclaritromicina non è stataeseguita prima dellaterapia di prima linea. • Cambiare la terapiaaggiungendo un antibiotico, usando un differenteantibiotico o aggiungendobismuto e/o aumentando la dose e/o la duratadellaterapia. JPGN 2011;53: 230–243

28. Second-line therapy • Quadrupla terapia: PPI+ metronidazolo + amoxicillina+ bismuto. • Triplice terapia: PPI+ levofloxacina (moxifloxacina)+ amoxicillina. JPGN 2011;53: 230–243

30. Helicobacter pylori Infection in Children Take Home Messages • L’ H pylori è un importantepatogenocoinvoltonell’insorgenza di malattiagastroduodenalesianei bambini chenegliadulti. • Sintomispecificisuggestivi di infezione da H pylori sonoscarsi, inconsistenti e simili ad altridisordiniseveripiùcomuni in etàpediatrica, chesimanifestano con doloreaddominalericorrente, dispepsia o doloreepigastrico. • Generalmente non bisognaindagare per H pylori a menocheil bambino non abbiasegnid’allarmesuggestivi di ulcera.

31. Helicobacter pylori Infection in Children Take Home Messages • Nonostante la disponibilità di molti test non invasivi l’endoscopia con biopsia gastrica resta il gold standard per confermare la diagnosi di H pylori. • L’infezione da H pylori può essere eredicata dalla terapia antibiotica, ma nessun regime terapeutico è efficace al 100%. • Il numero di farmaci da assumere e la durata del trattamento spesso contribuiscono ad una scarsa compliance del paziente