Comas

1. Comas DR. LUÍS SIDÔNIO TEIXEIRA DA SILVA

2. Consciência e Coma • Consciência representa um estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. • Nível de consciência–grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo. • Conteúdo de consciência– é a soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).

3. Consciência e Coma • O coma pode ser definido como um estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados.

4. COMAS FISIOPATOLOGIA

5. Consciência e Coma • A formação reticular situa-se na porção superior da ponte e no mesencéfalo e é constituída por um “reticulado“ de neurônios que recebem colaterais de vias ascendentes e descendentes. Lesões na FRAA em suas projeções rostrais levam a diminuição do nível de consciência. • Lesões corticais extensas bilaterais podem resultar em coma.

6. FRAA

7. FRAA

9. Etiologias do Coma • As principais causas de coma e distúrbios de consciência são: ►lesões supratentoriais; ►lesões infratentoriais; ►lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas.

10. Avaliação do Paciente em Coma • Anamnese; • Exame clínico; • Avaliação neurológica: ►nível de consciência; ►pupilas e fundo de olho; ►ritmo respiratório; ►movimentação ocular extrínseca; ►padrão de resposta motora.

11. Nível de Consciência • Escala de Coma de Glasgow: ►abertura ocular

12. Nível de Consciência ►melhor resposta verbal

13. Nível de Consciência ►melhor resposta motora

14. Pupilas

15. Pupilas • O diâmetro pupilar é mantido pela atividade do sistema nervoso autônomo, tendo o componente simpático função dilatadora e o parassimpático, constritora. • Midríase e miose representam situações de preponderância simpática e parassimpática respectivamente. • Midríase é a dilatação pupilar; e miose, constrição.

16. Pupilas • O diâmetro pupilar normal é de 3 a 4 mm. • Na anisocoria, a diferença de tamanho entre as pupilas é maior do que 1 mm. • As vias simpática e parassimpáticas têm longo trajeto ao longo do SNC e periférico. • No coma, onde há disfunções em vários pontos, pode-se verificar o aparecimento de vários tipos de pupilas, que têm forte significado localizatório.

17. Pupilas • O reflexo fotomotor é extremamente resistente aos insultos metabólicos e difusos do SNC. A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural. Algumas exceções: intoxicação por atropina (pupilas midriáticas e sem reflexo fotomotor), intoxicação por opiáceos (pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor presente), encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas), intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas) e hipotermia (pode apresentar pupilas fixas).

18. Pupilas • Pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente: ►encefalopatia metabólica; ►disfunção diencefálica bilateral. — nas encefalopatias metabólicas, até estágios mais profundos do coma são mantidas as reações pupilares, o que não ocorre nas lesões estruturais. — idoso; sono normal

19. Pupilas • Pupila tectal: — pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm de diâmetro) e reflexo fotomotor negativo. ►lesões na região do tecto mesencefálico. • Pupilas pontinas: —são pupilas extremamente mióticas mas com reflexo fotomotor. ►lesões na ponte (geralmente hemorragia).

20. Pupilas • Pupila uncal ou do III nervo craniano: —anisocoria com pupila extremamente midriática com reflexo fotomotor negativo. ►herniação transtentorial lateral — pupilas dilatadas bilateralmente indicam herniação bilateral ou encefalopatia anóxica.

22. Ritmo Respiratório • Trata-se de parâmetro de valor relativo. • O paciente em coma apresenta alterações respiratórias que são causadas por doenças pulmonares prévias, alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ou complicações próprias ao estado de coma. • Entretanto, certos ritmos podem indicar disfunção em estruturas anatômicas definidas.

23. Ritmo Respiratório • Apnéia após hiperventilação: ►alteração telencefálica difusa • Ritmo de Cheyne-Stokes: ►disfunção diencefálica — períodos da apnéia alternados com períodos de hiperventilação.

24. Ritmo Respiratório • Hiperventilação neurogênica central: ►lesões mesencefálicas — nos pacientes em coma geralmente tem outras causas que não a lesão mesencefálica: edema pulmonar, acidose, intoxicação por AAS, sepse por Gram negativos, hipóxia, encefalopatia hepática, tireotoxicose.

25. Ritmo Respiratório • Respiração apnêustica: — períodos de inspiração rápida com parada respiratória em inspiração profunda. ►lesão pontina baixa • Respiração periódica de ciclo curto: — padrão respiratório com ciclo mais curto que o ritmo Cheyne-Stokes. ►hipertensão intracraniana, lesões pontinas baixas e lesões na fossa posterior.

26. Ritmo Respiratório • Respiração atáxica: — ritmo completamente irregular, alternando períodos de apnéia com respirações superficiais e profundos ►lesão do bulbo • Apnéia: — falência bulbar, por lesões estruturais graves, intoxicação por drogas sedativas ou lesão de vias motoras associadas.

27. Movimentação Ocular Extrínseca • Manobra dos olhos de boneca. —realizam-se movimentos bruscos da cabeça, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente flexão e extensão sobre o tronco. Em condições normais os olhos desviam no sentido oposto ao do desvio da cabeça. — permite verificar déficits de movimentos oculares isolados e conjugados.

28. Movimentação Ocular Extrínseca PROVA CALÓRICA deve ser realizada otoscopia prévia para afastar lesão timpânica. — o paciente é colocado com a cabeça a 30° acima da horizontal. — 50 a 100 ml de água são injetados lentamente num dos condutos auditivos externos (após cinco minutos repetido no outro lado)

29. Movimentação Ocular Extrínseca PROVA CALÓRICA ►indivíduo consciente: nistagmo horizontal com movimentos rápidos para o lado oposto ao lado estimulado ►indivíduo em coma com vias intratronco intactas: desvio dos olhos para o lado estimulado. — o estímulo com água bilateralmente provoca desvio dos olhos para baixo.

30. Padrão de Resposta Motora • A via motora, que se estende de várias corticais até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical. • A presença de sinais motores focais sugere patologia estrutural, com raras exceções (hipoglicemia, encefalopatia hepática, hipo-natremia e encefalopatia urêmica) • Análise das funções motoras:

31. Padrão de Resposta Motora — observação da movimentação espontânea do paciente; — pesquisa de reflexos; — pesquisa do tônus muscular; — observação dos movimentos apresentados pelo paciente à estimulação dolorosa do leito ungueal, região supra-orbitária ou do esterno:

32. Padrão de Resposta Motora

33. Causa Estrutural Supratentorial • História e exame físico apontam para um distúrbio hemisférico; • Hemiparesia com perda hemissensorial é típica; • À medida que a lesão expande ocorre sonolência por compressão para baixo do diencéfalo; • o exame evidencia compressão na seguinte seqüência: tálamo, mesencéfalo e ponte

37. Causa Estrutural Subtentorial • Coma de início súbito com sinais focais do tronco; • Afunção pupilar e os movimentos extra - oculares são os dados mais importantes do exame neurológico; • movimentos oculares desconjugados, comprometimento seletivo da adução do olhar sugere fortemente causa infratentorial. Observar padrão respiratório.

39. Causas Difusas, Multifocais e/ou Metabólicas • A lesão é em nível molecular. • A apresentação clínica é distinta daquela das lesões estruturais: • em geral não há sintomas focais; • não há perda súbita de consciência; • exame neurológico simétrico.

40. Condutas Imediatas • O coma apresenta-se em uma das três situações: 1.progressão esperada e previsível de uma doença conhecida (isquemia de tronco encefálico, herniação transtentorial); 2.evento imprevisto em paciente com situação clínica conhecida (anóxia cerebral em paciente com arritmia cardíaca e que apresentou PCR, hemorragia intracraniana em paciente com plaquetopenia);

41. Condutas Imediatas 3.evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o médico. • Nessa última situação algumas medidas iniciais devem ser tomadas: ►avalie a possibilidade de traumatismo; verifique sinais vitais (respiração, pulso, pressão arterial, temperatura); ►assegure a oxigenação; ►obtenha acesso venoso;

42. Condutas Imediatas ►colha exames laboratoriais e solicite ECG; ►na ausência de informações, suspeita de alcoolismo ou desnutrição, dê tiamina (vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV; Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos; em um indivíduo deficiente, a carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficiência aguda – Wernick ►administre glicose hipertônica – 50 ml de GH 50% (1ml/kg), quando necessário;

43. Condutas Imediatas ►trate convulsões; As convulsões pioram o prognóstico por elevar a pressão intracraniana e/ou por aumentar o consumo energético cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em seguida, dose plena de fenitoína 20 mg/kg EV em até 50 mg/min, com manutenção na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou VSNG.

44. COMASTRATAMENTO MEDIDAS GERAIS • PREVENÇÃO DE ESCARAS • ÚLCERAS DE CÓRNEA • NEUROPATIAS PERIFÉRICAS • FECALOMAS

45. MORTE CEREBRAL • COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO • GLASGOW 3 • PUPILAS FIXAS • APNÉIA • NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE • EEG ISOELÉTRICO / SEM FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

46. GRATO PELA ATENÇÃO!

48. Causa Estrutural Supratentorial • Lesões tumorais supratentoriais: • exercem compressão da porção rostral do tronco; • observam-se sinais de compressão do nervo oculomotor e do mesencéfalo; • dilatação pupilar ipsilateral e comprometimento da adução ocular;

49. Pupilas • Síndrome de Claude Bernard–Horner: — anisocoria às custas de miose ipsilateral por lesão da via simpática; o reflexo fotomotor é preservado. • Pupilas médias e fixas: — são pupilas de 4 a 5 mm de diâmetro, fixas à luz ►lesões da porção ventral do mesencéfalo, (simpático ou parassimpático).

50. Padrão de Resposta Motora ►sinergismo postural extensor (descerebração) – lesões em tronco alto, acima do núcleo rubro, e até o diencéfalo.