ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON SUJETOS HUMANOS

1. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON SUJETOS HUMANOS

2. EJEMPLOS DE EXPERIMENTOS POCO ÉTICOS • - Experimentos nazis en la segunda guerra mundial: resistencia del cuerpo humano al frío hasta que moría la persona, resistencia a grandes altitudes, efectos de la malaria, efectos del gas mostaza, quemaduras por aplicación de fósforo, efectos de las sulfamidas y el agua de mar, ablación de músculos, castración y esterilización, observación directa de la muerte del corazón. • - Experimentos en Estados Unidos durante la guerra y años posteriores: Antídotos contra la malaria en prisioneros y pacientes psicóticos; experimentos de vacunación contra la gripe en enfermos mentales • En Manchuria, Japón experimentó bárbaramente con prisioneros chinos en la segunda guerra mundial. Se probó la resistencia humana a: botulismo, ántrax, brucelosis, cólera, disentería, fiebre hemorrágica, sífilis, rayos x, congelamiento, entre otras. • La universidad de Vanderbilt (Tennessee, Estados Unidos) llevó a cabo investigaciones con radiaciones a mujeres pobres embarazadas a las que se les daba dosis 30 veces superiores a las consideradas inocuas. • Empleo de la Talidomida (1958). Se usó antes de haber investigado en seres humanos. Se usó como sedante y antídoto para nauseas en las primeras semanas de embarazo. Causó deformidades en 8000 niños

3. El artículo de Beecher • 1966, England Journal of Medicine: “Etica e investigacion clinica”: alrededor de un 12% de los articulos publicados en 1964 en una importante revista empleaba procedimientos reñidos con la etica • Tensiones entre la necesidad de “evidencia” y los procedimientos para obtenerla • Primeras normativas del NIH sobre estudios en seres humanos con fondos públicos (1967)

4. Staten Island, 1956 • Infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de hepatitis para encontrar vacuna • Justificación: quienes ingresaron antes se infectaron espontáneamente • Todos los padres o tutores dieron su consentimiento • La investigación (1971) revelo que la autorización había sido por coerción

5. Nueva York, 1963 • Hospital Judío de Enfermos Crónicos de Brooklin • 22 pacientes ancianos fueron inyectados con células cancerosas sin su consentimiento para descubrir la capacidad de rechazo • Se suspendió las licencias a los investigadores y luego se les excuso quedando bajo vigilancia

6. Tuskegee, 1932-1972 • Alabama: Estudio de la historia natural de la sífilis en 400 pacientes negros a quienes no se les informó de su enfermedad y no se les indicó tratamiento con penicilina cuando estuvo disponible • Los investigadores publicaron 13 artículos en revistas médicas de importancia • La investigación concluyó que el estudio había sido “injusto eticamente” y no determinó sanciones

7. PRACTICAS NO ETICAS - No tratar a enfermos para controlar el desarrollo normal de su padecimiento al margen de tratamientos posibles. - Utilizar para experimentar a personas con capacidad disminuida que no presenten problemas de rechazar las practicas, o de reaccionar contra ellas. - Aprovecharse de personas discriminadas socialmente para investigar - No informar a las personas de las características y riesgos del experimento al que se van a someter. - Hacer por parte del investigador una valoración personal y subjetiva de la relación entre beneficios y riesgos, personales y subjetivos, de la relación entre beneficios y riesgos para decidir la conveniencia del ensayo. - Realizar ensayos arriesgados sin ningún fin terapéutico respecto de la persona que se somete al ensayo, o aún con fin terapéutico hacerlo sin su consentimiento. - Engañar al sujeto. - Tratar a personas como medios.

8. evolución conceptual • Ética clásica (Hipócrates – médica) • Ética en investigación biomédica (Nuremberg – jurídica) • Bioética en investigación biomédica (Helsinski., CIOMS – médico/social) • Bioética en investigación en salud con seres humanos (propuesta OPS – interdisciplinar)

9. IMPLICANCIAS HISTÓRICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN SUJETOS HUMANOS • PRIMER PERÍODO: ORIGEN-1900 • Tesis tradicional: El médico es un técnico, no investiga, solo trata. Solo por accidente se da investigación • Experimento clásico: • - Sujeto sano que se somete a una investigación que no le puede reportar beneficio, solo perjuicios • - La investigación clínica que producía beneficios era considerada terapéutica • La investigación pura solo podía hacerse en animales, cadáveres o condenados a muerte • Procedimientos: Analogía con los animales, el azar, tratamiento de la enfermedad

10. IMPLICANCIAS HISTÓRICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN SUJETOS HUMANOS • SEGUNDO PERÍODO: 1900-1947 • Experimento moderno: • - Investigación clínica diseñada de acuerdo con las normas de la estadística descriptiva y muestral • - Solo lo experimental puede justificarse como clínico • - Se crítica el principio de analogía y el determinismo • - Se necesita controlar el aprendizaje meramente fortuito • Nuevo criterio ético: Principio de autonomía de los sujetos de experimentación • Surgen las primeras leyes regulando la investigación clínica (1931 Ley alemana; 1935 Tribunales Estados Unidos; 1947 Nüremberg)

11. IMPLICANCIAS HISTÓRICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN SUJETOS HUMANOS • TERCER PERÍODO: 1947- PRESENTE • Experimento actual: Investigación clínica regulada • Nueva ética de la responsabilidad en la experimentación con seres humanos (Belmont Report, Declaración de Helsinki, Pautas CIOMS) • Actividad de los comités de evaluación ética y científica

12. FUENTES PRINCIPALES DE ORIENTACIÓN ÉTICA SOBRE LA REALIZACIÓN DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS • 1. Código de Nüremberg (1947) - Decisión jurídica que condena atrocidades de médicos nazis. Participación voluntaria de sujetos • 2. Declaración de Helsinki (1964; #5 2000) - Lagunas en investigación clínica, Balance Riesgo-Beneficio, Comités de evaluación ética y científica independientes • 3. Informe Belmont (1978) - Marco filosófico, Principios. Respuesta a escándalos de Tuskegee y Willowbrook • 4. Normas CIOMS (1982; #3 2002) - Aplicación a los países en vías de desarrollo

13. de Hipócrates a Claude Bernard La investigación clínica fortuita o casual “todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo” (principio del doble efecto o del voluntario indirecto)

14. de Bernard a la 2ª guerra mundial Sólo lo experimentado tiene aplicación clínica • “la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens” • Prima el principio de autonomía, tanto de los sujetos como de los investigadores • La ciencia y los científicos son considerados “libres” de juicio moral

15. En Nuremberg, 20 médicos fueron condenados por crímenes de guerra y crímenes contra la humanidad

16. Código de Nuremberg (1947) Énfasis en: • La libertad de las personas mentalmente competentes para decidir participar en una investigación : El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial • La calidad científica de la investigación, incluyendo una adecuada relación riesgo-beneficios potenciales • La formación científica y de liderazgo del equipo de investigación

17. Código de Nuremberg (1947) • Aspectos no contemplados: • Inclusión de personas con limitaciones para dar su consentimiento informado • Evaluación independiente: los científicos deben auto-regularse

18. Declaración de Helsinki(Asociación Médica Mundial, 1964) • 5 revisiones (1975, 1983, 1989, 1996 y 2000) • Orientada a reforzar la participación voluntaria y a llenar otros vacíos (evaluación independiente) • Conjunto de pautas que los investigadores médicos debieran respetar

19. Declaración de Helsinki de la (Asociación Médica Mundial, 1964) • Diseño científico y experiencias previas en animales • Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles • Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad • Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo

20. HISTORIA DECLARACIÓN DE HELSINKI • Formación de los Comités de Etica 1953 • Repudiación de Nuremberg como un documento creado por juristas para establecer stándares para juicios criminales • Necesidad de un documento para médicos hecho por médicos

21. 1966, Pactos y Reglamentos • Departamento de Salud de Estados Unidos: regulación de las investigaciones para la obtención de fondos públicos • Naciones Unidas: Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, articulo 7: • “Nadie sera sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”

22. 1966, Pactos y Reglamentos • Naciones Unidas, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Culturales y Sociales: • …”el compromiso del Estado de respetar la indispensable libertad para la investigacion cientifica y para la actividad creadora” (preservacion de la iniciativa cientifica)

23. En 1974, luego de Tuskegee • El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research • Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la publicación del Belmont Report, en 1978

24. El Informe Belmont • Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos • Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación

25. Consentimiento Informado • Evaluación de los riesgos y beneficios • Justa selección y distribución Informe Belmont • Respeto por las personas • Beneficencia • Justicia

26. el respeto a las personas • debe incluir: • el respeto a la autonomía de las personas • la protección de las personas vulnerables el Principio de Autonomía se fundamenta en la capacidad del sujeto de darse a sí mismo su actuar como persona (determinar su propia norma)

27. la autonomía es un acto de elección • debe reunir tres condiciones: • intencionalidad • conocimiento o comprensión • ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, manipulación o persuasión Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas

28. consentimiento y competencia • siempre debe obtenerse el consentimiento informado en investigación clínica • la determinación de incompetencia y el nombramiento de un tutor legal deben ser externos al protocolo de investigación Los niños, adultos mayores y deficientes mentales deben ser incluidos dentro de los grupos vulnerables

29. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CAPACIDADPARA TOMAR DECISIONES • 1.- COMPRENSIÓN y COMUNICACIÓN. • Habilidades intelectuales y cognitivas • Aptitudes proyectivas • Posibilidades comunicativas 2. RAZONAMIENTO y DELIBERACIÓN 3. ESCALA DE VALORES

30. la búsqueda del bien • da origen a normas que buscan: • que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos • que el diseño de la investigación sea acertado • que los investigadores sean competentes Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación

31. la beneficencia y la no-maleficencia • debe condenarse todo acto en que se infrinja daño en forma deliberada a las personas • debe cumplirse el principio de la proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleado La no-maleficencia “obliga a todos de modo primario y es anterior a cualquier tipo de información o consentimiento”

32. el principio de la justicia • es la obligación ética de dar a cada cual lo que le corresponde (“según su necesidad”) • en investigación es aplicable la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa de costos y beneficios y la selección equitativa de sujetos • Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican moral- mente sólo por vulnerabilidad

33. el principio de la justicia Desde una perspectiva solidaria, la aplicación de este principio en términos distributivos exige un esfuerzo de quienes tienen más (gobiernos, empresas) para ofrecer los beneficios de la investigación a las personas o grupos más pobres o desprotegidos

34. en los 80’, CIOMS y OPS/OMS Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres HumanosCIOMS 1982 Orientadas a como “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas”

35. a partir de los 90’ ... últimos acuerdos • en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los derechos de las personas con énfasis en el consentimiento informado y la idoneidad de los investigadores (actualmente en revisión) • en 1997 y 1999, Conferencias sobre Armonización de Buenas Prácticas Médicas, a nivel mundial y panamericano. • en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO • en 2000, Normas para Comités de Ética de Investigación (OMS)

36. En el siglo XXI • en 2000, revisión de la Declaración de Helsinki (Edimburgo, Escocia) • En 2002, revisión de las Pautas de CIOMS (Ginebra) • en 2003, traducción y adecuación de Pautas de CIOMS para América Latina (OPS)

37. Declaración de Helsinki 2000 Asociación Médica Mundial (Edimburgo) • Contiene 32 párrafos y una nota de clarificación (ensayos que utilizan placebo) • Mantiene la gran mayoría de los principios anteriores, aunque desaparece prácticamente la separación entre los básicos para toda investigación y los aplicables cuando se combina con atención médica • Estos últimos son cinco. Cuatro de ellos son similares a los que existían y uno (el Nº 29) ha originado un gran conflicto, que se proyecta en las Normas de CIOMS actuales

38. DECLARACIÓN DE HELSINKIASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL (2000) • Deberes del médico e investigador: • - Promover y velar por la salud de las personas • - En la investigación médica, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad • - La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales • - Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes

39. Declaración de Helsinki 2000 Asociación Médica Mundial (Edimburgo) El controvertido párrafo 29: “ Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios en los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados”

40. Declaración de Helsinki 2000 Asociación Médica Mundial (Edimburgo) • Condiciones para el uso de placebo, incluso si se dispone de una terapia probada: • “Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico” • “Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo”

41. DECLARACIÓN DE HELSINKIASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL (2000) • Principios Básicos Investigación Biomédica: • - Deber del médico de proteger la vida, salud, intimidad y dignidad del ser humano • - Conformación con los principios científicos, bibliografía, experimentos de laboratorio y en animales • - Evitar daño al medio ambiente • - Aprobación por un comité de evaluación ético y científico • - Cualificación científica de los investigadores • - Ponderación de riesgos y beneficios • - Beneficios reales para la población en que se investiga • - Consentimiento informado de los participantes • - Protecciónde la integridad, confidencialidad y privacidad de los sujetos • - Protección de los pacientes sometidos a intervenciones médicas

42. DECLARACIÓN DE HELSINKIASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL (2000) • Nuevos aspectos: • - Se aumentan las exigencias para investigaciones hechas sin consentimiento informado, que deben ser la excepción • - Debe ser esperable que las poblaciones sobre las que se desarrolla la investigación se beneficien de ella • - Se deben declarar los conflictos de interés • - Se refuerza el derecho de cada participante en la investigación a disponer del tratamiento disponible mejor probado • - El uso del placebo queda reservado para el caso en que no haya ningún tratamiento disponible para la situación que se va a investigar • - Los participantes en la investigación deberán tener, además, acceso al mejor tratamiento disponible, identificado por la investigación, después de que esta termine (regla del “best standard”)

43. DECLARACIÓN DE HELSINKIASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL (2000) • Nuevos aspectos: • - Se deja a un lado la diferencia entre investigación terapéutica y no terapéutica. Sin embargo todavía permanece lenguaje que se deriva de esta diferencia • - Párrafo 29: El nuevo método debería probarse frente al mejor método disponible profiláctico, de diagnóstico o terapéutico. Esto no excluye el uso de placebo o ausencia de tratamiento en estudios donde no existe método terapéutico probado • - Clarificación párrafo 29 (2001 WMA): Otras excepciones en que se justifica el uso de placebo: por razones científicas y metodológicas para determinar la eficacia o seguridad de un medicamento, si no hay riesgo adicional serio de daño

44. PROBLEMA DIFERENCIA INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA Y NO TERAPÉUTICA • Incoherencia del concepto • Toda investigación tiene algún componente no terapéutico • La investigación se define como la búsqueda de un conocimiento generalizable • Se da la falacia de que componentes no terapéuticos se justifican como terapéuticos

45. PRINCIPIOS ICHPAUTAS PARA UNA BUENA PRÁCTICA CLÍNICA • 1. Los ensayos clínicos deben llevarse a cabo de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki • 2. Solo se iniciará un ensayo clínico si los beneficios anticipados justifican los riesgos • 3. Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigación deben prevalecer sobre los intereses de la ciencia y la sociedad • 4. La información previa sobre un producto a investigar debe justificar el que se haga el ensayo • 5. El ensayo clínico debe ser científicamente válido y descrito de forma clara y detallada • 6. Aprobación por un comité de evaluación ética independiente y por un consejo revisor institucional (IRB) • 7. El cuidado médico y las decisiones médicas acerca del sujeto deben realizarse por un médico cualificado

46. PRINCIPIOS ICHPAUTAS PARA UNA BUENA PRÁCTICA CLÍNICA • 8. Los investigadores deben estar cualificados • 9. Obtención de consentimiento informado de los sujetos de investigación • 10. Adecuada información, interpretación y verificación de los datos de la investigación • 11. Protección de la privacidad y confidencialidad de los datos • 12. Buena practica de fabricación, manejo y almacenaje de los productos de investigación de acuerdo al protocolo aprobado • 13. Sistema de seguimiento para asegurar la calidad del ensayo

47. situación en Latinoamérica • estudio del Instituto Kennedy demuestra que sólo se invierte el 1% del PBI en investigación y que los esfuerzos se concentran en 5 países. • estudio del Comité de Ética de la U.C. de Chile señala que un 50% de los protocolos analizados no cumplen requisitos éticos básicos • estudio del PRB de OPS muestra que en el 48% de los países de la Región no hay normativas ni comités de ética que evalúen las investigaciones

48. situación en Latinoamérica Comités de Ética hospitalarios • Están encargados en la mayoría de los países de evaluar los protocolos de investigación • No tienen, en general, mucha preparación ni experiencia para la evaluación ética de dichos protocolos • Se requiere en forma urgente de capacitación de profesionales que deben integrar Comités de Ética de Investigación Institucionales

49. situación en Latinoamérica • Sólo Brasil y Cuba tienen normativas desde hace bastante tiempo • México, Chile, Costa Rica, Argentina y Colombia cuentan con normativas nacionales desde hace apenas tres o cuatro años • En Bolivia, Venezuela, Ecuador, El Salvador, Paraguay y Panamá apenas se comienza • las normas Constitucionales de los países protegen los derechos de las personas, pero sólo indirectamente en investigaciones clínicas • las normas y códigos sanitarios en general se refieren sólo a procedimientos administrativos

50. cómo conducir el diálogo • Es necesario equilibrar la prudencia (phronesis) con el arte (téchne), saberes prácticos relacionados íntimamente con la ética (la prudencia) y la ciencia (la técnica). • Debe estimularse el desarrollo de la tecnología biomédica con investigación de buen nivel • Toda investigación, aunque sea diseñada con gran cuidado, supone riesgo para las personas