INFECTIONS POST-OPERATOIRES ET POST-TRAUMATIQUES DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL

1. INFECTIONS POST-OPERATOIRES ET POST-TRAUMATIQUES DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL Docteur Sophie RAMAKERS PH – Réanimation Chirurgicale CHU Caen

2. INFECTION EN NEUROCHIRURGIE • Infections du site opératoire = infections postopératoires neurochirurgicales • Antibiothérapie et antibioprophylaxie chez le traumatisé crânien

3. INFECTIONS POSTOPERATOIRES NEUROCHIRURGICALES • Incidence • Physiopathologie • Facteurs de risques • Antibioprophylaxie • Démarche diagnostique et prise en charge thérapeutique • Suppurations intracrâniennes • Méningites postopératoires et ventriculites sur DVE • Infections de valve de dérivation interne du LCR

4. INFECTIONS POSTOPERATOIRES NEUROCHIRURGICALES • Deux catégories • Infections superficielles • Abcès de paroi • Ostéites du volet • Infections profondes = infections du SNC • Abcès/Empyèmes • Méningites/Ventriculites • Infections sur matériel implanté Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

5. INFECTIONS POSTOPERATOIRES NEUROCHIRURGICALES • Infections superficielles • Facteurs de risque et physiopathologie identiques • Conséquences différentes • Abcès de paroi • Geste chirurgical « a minima » • Morbidité faible • Ostéites du volet • Au minimum 2 gestes chirurgicaux • Ablation du volet infecté • Puis plastie • Long traitement antibiotique • Préjudice esthétique et fonctionnel important Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

6. INFECTIONS POSTOPERATOIRES NEUROCHIRURGICALES • Infections profondes • Graves • Morbidité élevée • Risque de mise en jeu du pronostic vital • Difficultés diagnostiques et thérapeutiques • Risque de séquelles neurologiques • Facteurs de risque et physiopathologie identiques • Spécifiques de la neurochirurgie et des particularités du SNC Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

7. INCIDENCE • Sur l’ensemble des infections nosocomiales < 1% • Selon les études, dans les services de neurochirurgie • Incidence globale des infections postopératoires = 1 à 10% • Incidence des infections profondes = 1 à 4% • Selon le type de chirurgie Stephens 1993 Korinek 2005 • Craniotomies 0,7% 2,1% • DVE5,6% 6,7% • Valves de dérivation interne 6,1% 6,7% • Mesures de PIC 0,7% 0 Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

8. INCIDENCE • Enquêtes multicentriques françaises(Korinek AM, Neurosurgery 1997 et 2006)

9. INCIDENCE • CHU de CAEN

10. PHYSIOPATHOLOGIE • Porte d’entrée de l’infection • 2 types d’infections = 2 modes de contamination • Infections précoces: dans les 10 jours • Contamination peropératoire • Bactéries aéroportées • Bactéries saprophytes de la peau - S. epidermidis - Propionibacterium acnes • Infections tardives: > 1 mois • Colonisation postopératoire de la cicatrice • Contamination de dehors en dedans à partir de la flore du patient - Fuite de LCR: flore rhinopharyngée et du CAE - A partir d’un foyer extra cérébral, par souillure de la cicatrice par le patient ou le personnel Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

11. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Facteurs liés au patient • Facteurs liés à la technique chirurgicale

12. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Classe de contamination de la chirurgie: classification de Altemeier • Durée de l’intervention • Réinterventions • Urgence • Expérience du chirurgien • Type de chirurgie Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

13. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Classe de contamination de la chirurgie: Classification de Altemeier • Chirurgie propre (classe I) • Risque infectieux 0,5 à 5% • Chirurgie propre-contaminée (classe II) • Risque infectieux 5 à 10% • Chirurgie contaminée (classe III) • Risque infectieux 10 à 30% • Chirurgie sale (classe IV) • Risque infectieux > 30% • Classification spécifique à la neurochirurgie: Noratam, Neurosurgerie, 1994 • Classification en 5 catégories, validation sur 2249 patients • Incidences d’infections supérieures

14. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Classe de contamination de la chirurgie: Classification de Altemeier • Chirurgie propre (classe I) = Risque infectieux 0,5 à 5% • Chirurgie intracrânienne, intra- et extradurale = Risque infectieux 0,5 à 5% • Insertion de matériel interne = Risque infectieux 10 à 20% • Chirurgie propre-contaminée (classe II) = Risque infectieux 5 à 10% • Chirurgie avec effraction d’une cavité physiologiquement contaminée: sinus, mastoïde, cavité buccale ou nasale • Hypophysectomie par voie rhinoseptale • Cure de rhinorhée • Cure de fracture de la base du crâne • Tumeurs de la fosse postérieure par voie translabyrinthique ou transmastoïdienne • Dérivation ventriculaire externe • Chirurgie traumatologique, sans plaie, effectuée dans les 6 heures

15. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Classe de contamination de la chirurgie: Classification de Altemeier • Chirurgie contaminée (classe III) = Risque infectieux 10 à 30% • Chirurgie traumatologique avec plaie, effectuée dans les 4 heures • Fractures ouvertes • Plaies crâniocérébrales • Embarrures • Ou sans plaie, effectuée au-delà de 6 heures • Chirurgie sale (classe IV) = Risque infectieux > 30% • Chirurgie infectieuse • Chirurgie traumatologique avec plaie, effectuée au-delà de 4 heures

16. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Durée de l’intervention • Facteur majeur • Augmentation linéaire du risque avec la durée • Limite des 4 heures pour les crâniotomies • Enquête multicentrique française (Korinek AM, Neurosurgery 1997) • < 2 heures = risque 2,6% • 2 à 4 heures= risque 4% • > 4heures 6,2% • Enquêtes américaines du NNIS

17. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à l’intervention • Réinterventions • Selon les études: risque multiplié par 3 pour chaque réintervention • Enquête française 1997: risque multiplié par 10 • Urgence • Enquête française 1997: risque multiplié par 2 • Expérience du chirurgien • L’inexpérience peut augmenter le risque • Démontré pour la chirurgie avec pose de matériel • Type de chirurgie • Chirurgie tumorale, particulièrement en cas de craniectomie Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

18. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés au patient • ASA > 2 • Score de Glasgow < 10 • Antécédents neurochirurgicaux < 1mois • Infection en dehors du site opératoire • Antibiothérapie dans les 10 jours précédents • Peu ou pas d’effets dans la plupart des études: Âge, Sexe, Diabète, Corticoïdes Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

19. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à la technique chirurgicale • Fuite de LCR postopératoire • Principale cause reconnue de méningite • Drainage postopératoire • Augmente le risque infectieux si • Durée > 24 heures • Système non clos • Favorise le risque de fistule de LCR Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

20. FACTEURS DE RISQUE • Facteurs liés à la technique chirurgicale • Préparation du site opératoire • Rasage > 12 heures • Rasage > tonte • Ni tonte, ni rasage ? (douche, champoing, désinfection au bloc, pansement selon technique particulière) • Autres facteurs • Fautes d’asepsie peropératoire • Effraction sinusienne peropératoire • Hémostase incomplète: risque d’hématome postopératoire • Désunion de cicarice Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

21. FACTEURS DE RISQUE • Tout type d’infections post-neurocirurgicales Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomie: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxiis on 4578 patients. Korinek, BJNeurosurgery 2005, 19, 155-62 • Analyse multivariée chez 4578 craniotomies • Sexe masculin • Type de chirurgie • Expérience du chirurgien • Absence d’antibioprophylaxie • Réintervention précoce • Durée de chirurgie > 4h • Fuite de LCR

22. FACTEURS DE RISQUE • Méningites postopératoires Risk Factors for Adult Nosocomial Meningitis After Craniotomy. Korinek AM, Neurosurgery, 2006; 58(7): 126-33 • NNIS score ≥ 1 • Durée de chirurgie • Drainage de LCR • Réintervention dans le 1er mois • Infection de cicatrice • Type d’intervention • Tumeurs intracraniennes • Hématomes sous-duraux chroniques • Proche de la significativité • Sexe masculin • Classe de contamination chirurgicale

23. NNIS Score • Indice de risque infectieux = score de 0 à 3 • Score ASA ≥ 3 1 pt • Chirurgie sale ou contaminée 1 pt • Durée d’intervention > 4 heures 1 pt Score = 0 Risque 0,56 Score = 1 Risque 2,46 Score > 1 Risque 2,56 Enquêtes américaines du réseau NNIS (Culver, Am. J. Med. 1991 – Am. J. Infect. Control. 1996) Enquêtes françaises (Korinek, Neurosurgery 1997, 2006)

24. FACTEURS DE RISQUE • Risk Factors for Adult Nosocomial Meningitis After Craniotomy. Korinek AM, Neurosurgery, 2006; 58(7): 126-33

25. FACTEURS DE RISQUE • Infections de dérivations ventriculaires externes Ventriculostomy-related. A prospective epidemiologic study infections Mayhall, NEJM 1984, 310, 553-9 • Nombre de DVE • Durée de la procédure • Pathologie sous-jacente • Hémorragie intra-ventriculaire • Craniotomie • PIC > 20mmHg • Fuite de LCR • Manipulations du circuit • Lieu de pose (Bloc ou réanimation) • Pas d’influence

26. PREVENTION DES INFECTIONS POSTOPERATOIRES • Préparation minutieuse du site opératoire • Prévention des fuites de LCR • Fermeture des brèches dure-mériennes • Antibioprophylaxie

27. ANTIBIOPROPHYLAXIE • En majorité: chirurgie propre • Risque infectieux faible • Gravité des infections • Intérêt de l’antibioprophylaxie longtemps débattue • Controversée pour la prévention des méningites • Manque de puissance des études • Etudes récentes concordantes: réduction du risque Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

28. ANTIBIOPROPHYLAXIE • Efficacity of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis (Neurosurgery, 1994) • 8 études randomisées • Diminution très significative du risque infectieux 1,87% vs 8,77% (p<10_8) • Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomie: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxiis on 4578 patients. Korinek, BJNeurosurgery 2005, 19, 155-62 • 2 périodes • Diminution taux global d’infection à 5,8% (vs 9,7% (p<0,0001)) • Surtout chez les patients à faible risque (4,6 vs 10%)

29. ANTIBIOPROPHYLAXIE • Risk Factors for Adult Nosocomial Meningitis After Craniotomy, Role of Antibiotic Prophylaxis. Korinek AM, Neurosurgery, 2006; 58(7): 126-33 • Réduit le taux d’infection de paroi • Mais ne prévient pas du risque de méningite • Tend à sélectionner des germes multirésistants % méningite N = 95 / 6243 + - 1,5 % P = 0,75 1,63 %

30. ANTIBIOPROPHYLAXIE • Aucune étude évaluant la durée • Analogie avec les autres spécialités de chirurgie propre = durée < 24h • Choix des agents antibiotiques • Selon écologie bactérienne • Staphylocoques 50 à 80% • S.aureus > 50% des infection de cicatrice ostéites et infections profondes • S. coagulase négative infections sur dérivation internes • Bacilles Gram Négatifs 25 à 50% • Propionibacterium acnes ? • Peu d’étude évaluant le choix des molécules • Céphalosporines de 1ère voire 2nde génération • Alternative: cotrimoxazole Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

31. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie, SFAR 1999 * Indications de la vancomycine: allergie aux bêta-lactamines, colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant (réintervention chez un malade hosptalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant et antibiothérapie antérieure...)

32. Procédure Antibioprophylaxie en chirurgie CHU de Caen - 2007

33. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE • Suppurations intracrâniennes • Méningites postopératoires et ventriculites sur DVE • Ventriculites sur dérivation interne

34. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Manifestations cliniques et biologiques • Diagnostic radiologique • Prise en charge thérapeutique médico-chirurgicale

35. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Manifestations cliniques et biologiques • Abcès cérébraux • HTIC • Céphalées 75% • Nausées/vomissements 50% • Crises convulsives 30% • Troubles de consciences > 50% • Œdème papillaire 20% • Signes de localisation • Selon la localisation de la lésion 50% • Signes d’appel infectieux • Fièvre 50% • Hyperleucocytose 60% • CRP modérément élevée • Ponction lombaire • Peu contributive et dangereuse • Pléïocytose modérée • Hyperprotéinorachie • Hypoglycorachie 25% • Isolement du germe < 10% Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

36. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Manifestations cliniques et biologiques • Empyèmes sous-duraux • Plus parlant = urgence thérapeutique • Signes d’appel infectieux fréquents • Fièvre élevée • hyperleucocytose • Signes d’irritation méningée • Signes d’HTIC constant • Troubles de conscience rapidement progressifs • Signes de localisation 80 à 90% • PL contre-indiquée Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

37. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Manifestations cliniques et biologiques • Empyèmes extra-duraux • Signes de localisation rares • Espace péridural limité, croissance lente • Crises comitiales • 1er signe d’appel • Signes d’appel infectieux • Habituels • Modérés • Signes d’ostéite ou de cellulite • Souvent associés Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

38. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Diagnostic radiologique = TDM cérébrale +/- IRM • Abcès cérébraux • TDM • Image arrondie hypodense, avec effet de masse • Injection: image en cocarde • Hypodensité centrale • Prise de contraste annulaire, régulière autour • Hypodensité en périphérie = œdème • IRM • Ne doit pas retarder l’urgence chirurgicale • Plus performant • Au stade initial • Fosse-postérieure • Volume de l’œdème • Du fait des remaniements postopératoires • Diagnostic différentiel avec certaines tumeurs Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

39. SUPPURATIONS INTRACRANIENNES • Diagnostic radiologique = TDM cérébrale +/- IRM • Empyèmes • TDM • Image hypodense en croissant • Injection: prend plus ou moins le contraste • Images d’ostéite associée • IRM • TDM peut être normal • Signes d’extension intracérébrale non visible • Artériographie cérébrale et scintigraphie • Pas d’indication Korinek AM. Infections du site opératoire en neurochirurgie et leur prévention. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Tome II. Arnette 1999.

40. Cas clinique 1 • Patiente de 52 ans • Opérée à 3 reprises d’un hématome sous-dural chronique fronto-temporo-pariétal droit • Découverte à 3 mois d’un empyème extra-dural • Suppuration de cicatrice, placard inflammatoire, température à 38°C, absence d’hyperleucocyose • TDM cérébrale

41. Cas clinique 1 • TDM cérébrale Coupes axiales sans et avec injection de PDC

42. Cas clinique 2 • Patient de 67 ans • Opéré à 2 reprises d’un hématome frontal gauche • Découverte à 2 mois d’un empyème extra-dural avec encéphalite pré-suppurative • Collection sous-cutanée en regard du volet avec inflammation locale, sans fièvre, ni hyperleucocytose • TDM cérébrale

43. Cas clinique 2 • TDM cérébrale Coupe axiale

44. Cas clinique 2 • TDM cérébrale Coupes axiales avec injection de PDC

45. Cas clinique 3 • Patient de 36 ans • Victime d’un AVP avec traumatisme crânien grave • Embarrure pariétale gauche • Hématome intracrânien en regard • Découverte à 1mois d’un abcès cérébral pariétal gauche, sur le site de son hématome • Confusion fébrile • TDM cérébrale

46. Cas clinique 3 • TDM cérébrale Coupe axiale

47. Cas clinique 3 • TDM cérébrale Coupes axiales avec injection de PDC

48. Cas clinique 4 • Homme de 31 ans • Découverte récente d’un abcès fronto-basal gauche • Bilan d’une crise comitiale généralisée • TDM cérébral puis IRM • 13 ans après cure chirurgicale d’un traumatisme cranio-cérébral par AVP • Embarrure frontale gauche • Fracture de la base du crâne • Traitement par ponction

49. Cas clinique 4 • TDM cérébrale Coupe axiale avec injection de PDC

50. Cas clinique 4 • IRM cérébrale Coupes axiales T1