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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt. 03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur. Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?. Optimierung der perioperativen Therapie ERAS.
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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt 03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?
Optimierung der perioperativen Therapie ERAS ERAS= Enhanced Recovery after Surgery Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes • Reduktion von chirurgischem Stress • Minimierung von Komplikationen • Verbesserung der postoperativen Erholung
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Metabolische Veränderungen Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität Thorell A, CurrOpinClinNutr. Metab. Care 1999
Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012
Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012
ERAS- Evidenz? ERAS2005 Evidencebased
Multimodales Konzept Chirurgie
Multimodales Konzept Anästhesie
Multimodales Konzept Pflege
Multimodales Konzept Audit
ERAS- Evidenz ERAS2012 Evidencebased ERAS 2013
ERAS Nutzen Durch ERAS können Komplikationen um 32% reduziert werden Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials
Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden ERAS Hospitalisationsdauer Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials
ERAS Konzept20 Key Items ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012
ERAS Konzept20 Key Items ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012
Patienten Information • Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste, erhöhen das Sicherheitsgefühl • Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der Mobilisation nach chirurgischem Eingriff • Mitverantwortung des Patienten Sjöstedt, GastroenterolNurs 2011 ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013
Patienten Optimierung • Medikamentöse Optimierung • Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes • Verbesserung des Allgemeinzustandes Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?
Nikotin- und Alkoholkarenz • Empfehlung der Alkoholkarenz bei täglichem Überkonsum • Beginn 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines • Evidence Level: low, Grade ofRecommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
Nikotin- und Alkoholkarenz • Empfehlung des Nikotinstopps 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines • Evidence Level: high, Grade ofRecommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
Definition: Mangelernährung Überbegriff für Zustände mit Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf Gestörter Nährstoffverwertung Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung, Thieme Verlag KG, 2011
Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie • Screening z.B. NRS 2002 >3 • Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung) • Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten • BMI <18.5 kg/m2 S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Nutrition Risk Score 2002 Kondrup J, ClinNutr 2003
Risiko für Mangelernährung Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570
Mangelernährung in „Major Surgery“ 246 pat, major abdominal surgery 184 not at risk (NRS < 3) 62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3)
Mangelernährung in „Major Surgery“ 246 pat, major abdominal surgery 184 not at risk (NRS < 3) 62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3) 44 (23%) complications 36 (58%) complications p<0.01
Risiko für postoperative Komplikationen Breitenstein, SZE 2012
Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept Screening und Erfassung des metabolischen Risikos Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und Muskelfunktion
Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS) ERAS Guidelines, Gustafsson ClinNutr 2012
Die perioperative Ernährung • Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale Nahrungs-Supplemente, ONS) • Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung • Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen ESPEN-Guidelines: Weimann A, ClinNutr 2006 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Immunonutrition • Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein- Substitution) • Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)
Immunonutrition • Postoperative Infektionsrate • Anastomosen-Insuffizienz • Hospitalisationsdauer Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, ClinNutr2006
Immunonutrition Gut ernährte Patienten (NRS < 3) Gastrointestinale Chirurgie Complications(%) Gianotti L. et al Gastroenterology 2002
Immunonutrition Kostenträger? SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen
Immunmonutrition „Immunmodulierende Substanzen“ Arginin Omega 3 Fettsäuren Nukleotide Immunomodulation und Entzündungshemmung
Immunmonutrition Arginin Verbesserte Wundheilung (Kollagen) Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort Sekretion von Wachstumshormonen (Sekretion Insulin, Prolactin) Proteinsynthese verbessert
Immunmonutrition Omega3Fettsäuren Produktion von ProstaglandinE3 Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert Immunmodulation Entzündungshemmung Duchblutungsfördernd
Immunmonutrition Nukleotide Lymphatisches Gewebe (?) Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert Barrierefunktion des Darmes verbessert
Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ • Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung • Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor Anästhesie Beginn • Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung, Notfallpatienten ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013
Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ • Niedrigere Komplikationsrate • Kürzere Hospitalisationsdauer ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, AktuelErnährungsmed 2013 Varadhan KK, ClinNutr 2010
Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading) • 12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose Einleitung • Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013
Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading) • Reduktion von Durst, Hunger, Angst • Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz • Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und Stickstoff ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
Präoperative Glukosezufuhr • 21 prospektive RCT