Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes.

1. INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE Centro Colaborador da ANS Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes. Prof. Dr. Túlio Batista Franco (coordenador) André Amorim Martins Carla Almeida Alves Cristiano Freitas Arantes Rosana Freitas Arantes

2. Contextualização • A pesquisa de 2003/04 (Brasil/MS/ANS, 2005). • Modelos Assistenciais • Micro-regulação • Tendências Verificadas • Managed Care “à brasileira”: formas criativas de gerenciamento do trabalho médico, captura do ato decisório na clínica. • Mudança do modelo em algumas operadoras (cooperativa médica e auto-gestão) e introdução de práticas direcionadas por análise de risco. • disputa entre mercados operadora, prestador, fornecedor. • Processo de Reestruturação Produtiva em curso, com tendência à expansão.

3. Metodologia • Pesquisa qualitativa. • Estudo de caso com uma operadora de cada segmento: • Medicina de grupo; Cooperativa médica; Auto-gestão; Seguro saúde. • Caso traçador de um usuário sob cuidados domiciliários, como “analisador” dos Programas de Assistência Domiciliar. • Coleta de dados em fonte primária. • Instrumentos: • Entrevistas com roteiro semi-estruturado a informantes estratégicos (gestores da operadora e prestador; coordenador dos programas; equipe do PAD; usuário ou cuidador). • Observação direta do processo de trabalho no domicílio. • Visita técnica às instalações do PAD.

4. Objetivos • O objetivo geral da pesquisa é o de revelar os modelos de Programas de Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar, tendo como foco os processos de trabalho e buscando analisar o quanto se produziu de mudança nas práticas de cuidado. • Os objetivos específicos são: • descrever os aspectos organizacionais e de logística utilizados pelas operadoras, quando o programa é gerenciado pela mesma, ou pelas prestadoras de “Home Care”; • descrever e analisar os critérios de elegibilidade dos beneficiários ao PAD; • analisar o processo de trabalho entendendo-o como o centro de tensões produtivas do cuidado; • perceber o quanto os Programas de Assistência Domiciliar provocam tensões nas práticas de cuidado, e em especial se são dispositivos para a reestruturação produtiva ou transição tecnológica.

5. Referencial Teórico • A micropolítica do processo de trabalho como determinante do modo de produção do cuidado. • Modelo médico hegemônico predomina no modo de produção do cuidado. (Donnangelo, 1976; Luz, 1981). • O debate da reestruturação produtiva. • Formas de produzir o cuidado inovadoras em relação a um modelo anterior, mas não necessariamente provocam uma inversão das tecnologias de trabalho. (Pires, 1998; Merhy, 2002) • A transição tecnológica. • Inversão das tecnologias de cuidado, rupturas com o modelo anterior. (Merhy, 2002; Franco, 2003).

6. Referencial Teórico (2) • Os saberes e micro-poderes presentes nas relações de família X equipe técnica. (Foucault, 1996; Guattari, 1981; Baremblitt, 1992). • As subjetividades presentes nas relações de cuidado. • A atitude da equipe com o usuário/cuidador; acolhedora, escuta, dialógica, pacto X burocrática/técnica, prescritiva, autoritária. (Merhy, 1998; Franco, 2003). • Fluxos de conexão entre equipe, equipe e usuário; equipe e família; família e usuário; operadora, etc... (Deleuze & Guattari, 1996). • Produção de “linhas de vida” X “linhas de morte” flutuantes nos fluxos de intensidades que operam nas relações de cuidado entre equipe e usuário/cuidador/família. (Rolnik, 2006).

7. Resultados: Medicina de Grupo • Início do Programa na década de 1970. • Contratação de uma empresa de “home care”. • Equipe multiprofissional: médico e enfermeira, mais profissionais matriciais. • Adscrição de clientela: 30 beneficiários/equipe. • Responsabilização sobre a clientela • Em torno de 500 usuários. • Treinamento de Equipe.

8. Resultados: Medicina de Grupo • Critério de elegibilidade • Fluxo de ingresso.

9. Rede de cuidados • a) O Projeto Gestor, que é o monitoramento pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para evitar intercorrências e reinternações. • b) O Total Care, que é um ambulatório especializado, que possui duas sedes. É direcionado para o tratamento de pacientes crônicos, em geral, diabéticos, hipertensos, cardiopatas. Tem uma preocupação com a qualidade de vida, realizando atividades de grupos e apoio psicológico. • c) Projeto Onco Care, direcionado para pacientes com câncer, que necessitam terminar o ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos. É utilizada a mesma estrutura do Home Care. • REDE DE APOIO: • Call-center: disponibilizado 24 horas para orientação aos cuidadores, beneficiários e familiares atendidos. • Follow up: faz contato com o beneficiário no 3º. 7º. 15º. e 30º. dias, com objetivo de avaliar suas condições após a alta. • Prontuário eletrônico: Possibilita a qualquer membro da equipe acessar as informações pertinentes ao beneficiário, assim como o apoio do call center. • Ouvidoria: tem a função de receber sugestões e críticas ao programa, repassando as mesmas para a coordenação e/ou outros órgãos internos de acompanhamento.

10. Resultados: Auto-gestão • Modelo assistencial similar ao PSF. • Início do Programa no ano de 2.000 e divide-se nas modalidades: • Assistência Domiciliar • Suporte Domiciliar • Perfil do Usuário • Perfil 1: usuário que necessitam de terapias complementares intensivas por curto prazo (até 45 dias ). O grau de incapacidade pode ser leve, moderado ou grave. • Perfil 2: usuários que têm grau de incapacidade moderado ou severo (crônico). Esses cuidados poderão ser transitórios ou permanentes. • Perfil 3: usuários que já estão em seu domicílio e têm histórico de repetidas internações. • Perfil 4: usuários portadores de patologias crônicas, degenerativas e graves que se encontram em domicílio, não tem história de internações repetidas, mas, devido à sua patologia, apresentam alto potencial para internação.

11. Resultados (auto-gestão): A gestão do cuidado.

12. Resultados: Cooperativa Médica • Início do Programa em 2002. • Construção de referências territoriais: 9 regionais do município de Belo Horizonte, com responsabilização de equipes sobre a clientela. • A especificidade da operadora. • A Atenção domiciliar como política. • Assistência = contratação de operadora • Internação = feita pela própria operadora

13. Resultados: Cooperativa Médica. • Crescimento do Programa.

14. Resultados: Seguro Saúde. • Contratação de empresa de “home care”. • A operadora participa na aprovação do ingresso e monitoramento do cuidado. • Estabelecimento de metas quanto a tempo de permanência. • Fluxo: indicação do caso para PAD – análise do caso pela prestadora – aprovação da operadora.

15. O aspecto normativo-legal dos PAD’s na Saúde Suplementar • O PAD não é instituído formalmente entre a operadora e o beneficiário. É tido como um benefício adicional ao plano e portanto, regulado pela própria operadora. • O paradoxo no contexto dos PAD’s: de um lado a sua não existência formal, mas real; a não regulamentação como produto, mas a oferta em larga escala desse serviço; a não contratualização formal/legal, mas o reconhecimento do PAD pelo sistema judiciário. (ex.: processo judiciais para a Alta do PAD).

16. Resultados/Conclusões • Gerais para as operadoras investigadas. • Principal motivação das operadoras: redução de custos. • Alto consumo de infra-estrutura e logística. • Critério de elegibilidade: população idosa, alta permanência hospitalar, alto consumo de serviços de urgência. • Alta flexibilidade na negociação do ingresso no programa. • A Complexidade para o ingresso: análise clínica, condição sócio-econômica, adesão da família, ambiência no domicílio. • Fluxo de ingresso similar. • Transferência de custos para a família: materiais, medicamentos via oral e tópico, outros. (negociável caso a caso). • Unanimidade dos cuidadores/familiares na aprovação dos PAD’s.

17. Resultados/Conclusões • Trabalho multiprofissional. • A demanda dos vários saberes. • O espaço do domicílio “menos protegido” do que hospital. (além de médico e enfermeiro, alta utilização de serviços de fisioterapia, assistência social, psicologia, nutricionista). • As práticas de cuidado: • Relação equipe/família/usuário • A intimidade do domicílio • A “invasão do espaço” • A disputa de territórios/saberes • A “implicação do trabalhador” com o PAD.

18. Conclusões • Principais Analisadores • O cuidador. (seu lugar estratégico, o sofrimento, as relações múltiplas, etc...) • A equipe, seu processo de trabalho e atitude. • A alta. (questão de maior tensão e conflito). • O modo de produzir o cuidado é múltiplo e depende do processo de trabalho e as intencionalidade que presidem as relações da equipe com usuário/cuidador/família.

19. Conclusões • Substitutividade • Há um processo de substituição de tecnologias de trabalho e modo de processar a produção do cuidado. • Esse processo se configura como uma reestruturação produtiva, porque inova no modo de organizar o processo de trabalho, impacta no cuidado ao usuário/cuidador/família. • Não opera ainda processos de transição tecnológica. • Fim