Apport du Lean au Centre de Protonthérapie d’Orsay

1. Apport du Lean au Centre de Protonthérapie d’Orsay R. Ferrand,S. Delacroix, Hélène Colella Institut Curie -Centre de Protonthérapie d’Orsay

2. Le contexte général de la radiothérapie • Modalité thérapeutique majeure du traitement des cancers (40 % des traitements). 180 000 cas par an en France • Nombreuses similitudes avec la problématique de production : • Utilisation d’un équipement de haute technicité (fourniture industrielle) • Répétition de séances de traitement (~30 par patient, 1 par jour habituellement) • La structure d’une séance suit un protocole • Discipline en pleine évolution (réduction des marges, précision, traitements dynamiques) • augmentation du risque si le processus n’est pas bien maîtrisé Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 2

3. La place de la protonthérapie • Technique de radiothérapie de haute précision utilisant des faisceaux de protons • Place très limitée (< 1/1000 des traitements, 20 centres dans le monde)mais demande en très forte augmentation Nécessité d’augmenter la capacité de traitement + Importance cruciale de garder une précision millimétrique • Optimisation des processus Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 3

4. Analyse des différentes étapes du traitement Contrôle Contrôle Contrôle Imagerie et contourage Planification Du Traitement Accessoires Et Calibration Positionnement • Qualité fusion images • Contrôle du contourage Précision de la prescription • étalonnage du scanner (H-> dE/dx) • Contrôle des • Modèles de calcul • Evaluation du risque balistique • Fabrication des • accessoires • Condition de référence • Calibration des faisceaux de traitement • Alignement de la salle • vérification de la position • contrôle durant l’irradiation Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 4

5. Le contourage et l’imagerie => Grande rigueur et précision du contourage + prescription clinique Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 5

6. La planification du traitement • demande une maîtrise des modèles de calcul de dose et une optimisation du calcul • définit la stratégie du traitement • chemin critique du processus Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 6

7. Réalisation des accessoires et contrôle de qualité • fabrication automatisée des accessoires de traitement (au demi-millimètre) • contrôle de qualité et vérification temps réel du faisceau de traitement (homogénéité et énergie) Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 7

8. Repositionnement durant la séance • Précision millimétrique requise • La partie critique du traitement (90% de la durée) • Utilisation de robots de positionnement • Contrôle et guidage de la position • Difficile compromis vitesse-précision Rietzel, Hengelsman et al, 2004 Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 8

9. Exemples cliniques (CPO) Tracking optique Embout sous vide Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 9

10. Le CPO • Seul centre français de protonthérapie haute énergie, rattaché à l’Institut Curie en 2004 • 1er centre européen (380 patients en 2007) • Une installation de deux salles de traitement (fixes) autour d’un accélérateur de physique reconverti (projet d’extension en cours) • Une structure de type « PME » (35 personnes) => relative autonomie (dont budgétaire), culture du développement interne (par nécessité) et de la responsabilité • 4000 séances en 2007 mais ne répond pas à la demande française et européenne Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 10

11. Centre de Protonthérapie d’Orsay (1958-1977-1991): > 4000 patients traités Accélérateur protons 201 MeV, 100 tonnes synchrocyclotron 2 salles de traitement Salle petits champs Salle grands champs Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 11

12. L’évolution du CPO 2008-2010 N Y2 Y1 synchrocyclotron Existing building New Medical wing Z3 Bunker Rehabilitation Doublement de l’activité Extension des indications Gantry room cyclotron Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 12

13. Pourquoi une démarche Lean ? • Parce que la discipline s’y prêtait naturellement : • Nécessité d’optimiser les processus (répondre à la demande) • Exigence de qualité • Évolution continue de la discipline => nécessité d’amélioration continue des processus • Parce que la structure s’y prêtait • Petite structure très réactive • Capacité d’action • Maîtrise des processus (hardware et organisation) • Bon potentiel « culturel » Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 13

14. Les prémices : opérations « vautour » 1999-2005 • 4 opérations d’audit interne des processus en salle • Objectif 1 : estimer la capacité maximum du centre • Objectif 2 : Améliorer la qualité et la fluidité des processus • Méthode : liste des sous-tâches, recueil de données, relevé des dysfonctionnements. Mise en œuvre du plan d’action • Résultats : • + :Temps par faisceau /2 entre 99 et 2004 (40 mn -> 20) • Capacité maximum connue (+15 %/an) et suivie • Liste d’attente divisée par 2 (2 mois). • : Améliorations pas vraiment continues (« Essoufflement ») • Outils « maison » non optimisés Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 14

15. Outils de gestion du flux mis en place Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 15

16. Outils de gestion du flux mis en place Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 16

17. Phase 2 : modélisation des processus et voyage lean • mi 2006 : décision de franchir une étape et de mettre en place des méthodes éprouvées. Premières investigations en direction du Lean • fin 2006-début 2007 : collaboration CPO-Etoile-CERCLH sur la modélisation des processus de traitement en hadronthérapie • Septembre 2007 : • Décision d’effectuer une démarche Lean avec apport méthodologique externe (CERCLH) • Volonté d’instaurer durablement une culture d’amélioration continue Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 17

18. Modélisation du processus complet • De la décision au traitement • Basé sur les données réelles • Objectifs : • Lisser la charge • Réduire le temps de prise en charge (pédiatrie)=> flux tendu • Améliorer qualité et capacité de traitement Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 18

19. Identification des sous étapes. Ateliers « kaizen » • Identification de 4 sous-process : • La planification du traitement • La réalisation des accessoires • Le contrôle de qualité • Le traitement en salle • Démarche méthodologique : Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 19

20. Atelier 1 (salle) : modélisation du processus • Modélisation détaillée des sous-étapes • Répartition des rôles entre opérateurs • Recensement du matériel utilisé et du flux d’informations • Préparation à une VSM Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 20

21. Atelier 1 (salle) : modélisation du processus Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 21

22. Atelier 1 (salle) : recueil des données & indicateurs • Récupération des données de l’audit précédent en salle • Identification des problèmes et étude de la criticité (AMDEC) • Mise en place d’outils de recueils automatiques • Procédure améliorée de recueil des données manuelles Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 22

23. Atelier 1 (salle) : résultats AMDEC Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 23

24. Atelier 1 (salle) : analyse et plan d’actions Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 24

25. Atelier 1 (salle) : premiers résultats • Sur le processus : • Modélisation détaillée du processus avec quantification des étapes • Identification des causes (5 pourquoi) • Définition d’un plan d’action (2 cycles PDCA prévus d’ici juillet 2007) • Renforcement de la gestion des risques et des évènements indésirables (obligation légale ASN) • Sur l’équipe : • Elle joue bien le jeu ! • Pas de découragement apparent… pour l’instant ! Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 25

26. Les enseignements : la modestie • Expérience jeune et limitée : mesure de l’écart entre le monde industriel et l’état d’avancement au centre • Richesse mais aussi difficulté de mettre au jour ses faiblesses • Tentation permanente de diminuer l’effort au détriment des processus eux-mêmes • Convaincre le personnel : aide et non coercition, apport et non fantaisie inutile • La gestion des ressources «  de support » est délicate • Importance d’avoir un « responsable production » • Garder toujours comme objectif le service du patient Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 26

27. Quelques idées de terrain • En radiothérapie, aller sur le terrain (genchi…) est un « choc » salutaire (contact direct avec le patient, impact évident des problèmes) • Le « juste à temps » est un des élément clefs mais met une énorme pression => tenir bon et être réactif • L’amélioration vient des gens de terrain • Le contrôle visuel et l’arbre de décision (qui intervient pour quoi ?) sont fondamentaux • Pour avancer, il faut responsabiliser les acteurs : donner les moyens, répondre aux sollicitations, fixer des objectifs. « Tu as un rôle essentiel dans l’amélioration du traitement » => sens fort • Pédagogie +++ : production vs traitement, spécificité patient, processus trop complexe Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 27

28. Les enseignements : le lean et la radiothérapie • La radiothérapie est un excellent terrain pour l’apport des méthodes d’amélioration (Lean, 6s) : • Très forte pression de traitement • Exigence de qualité • Gros effort pédagogique à mener : • Lutter contre les résistances internes et surtout la culture de l ’immédiat • Avoir le courage de quantifier ses étapes et de mettre à jour ses erreurs • Les contraintes règlementaires poussent dans cette direction (nombreuses démarches sur ce point : MEAH,…) Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 28

29. Les enseignements : pourquoi le Lean améliore paradoxalement l’accueil humain • Processus non maitrisé => urgence => sacrifice des étapes jugées non critiques pour le traitement => troncature du temps avec le patient (effet « usine ») • Pression de « production » => perte de sens pour le personnel => turnover, déresponsabilisation • La culture d’amélioration continue et de modélisation des processus peut apporter : • Une fidélisation des gens et un vrai apport de chacun • une préservation des temps humains pris en compte dans la chaîne de traitement • un meilleur ressenti du patient et du soignant : stabilité, maîtrise Séminaire Lean HealthCare Lyon – 11 mars 2008 29