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" Interruption médicamenteuse pré-anesthésique " 13 juin 2006

" Interruption médicamenteuse pré-anesthésique " 13 juin 2006. Dr Yves Kremer Responsable de l’Evaluation Pré-Interventionnelle U.C.L. ET/OU MAINTIEN ET/OU PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS PRÉOPÉRATOIRES. Interruption pré-anesthésique?. Le jeûne Le diabète: metformine La place des statines

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" Interruption médicamenteuse pré-anesthésique " 13 juin 2006

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  1. " Interruption médicamenteuse pré-anesthésique " 13 juin 2006 Dr Yves Kremer Responsable de l’Evaluation Pré-Interventionnelle U.C.L.

  2. ET/OU MAINTIEN ET/OU PRESCRIPTIONDE MEDICAMENTS PRÉOPÉRATOIRES

  3. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  4. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  5. A JEUN A PARTIR DE MINUIT DOGME PAR PEUR DE LA PNEUMOPATHIE D’INHALATION REMIS EN CAUSE PAR LES CONFERENCES DE LA SFAR 2001

  6. Le jeûne

  7. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  8. Bailey, C. J. et al. N Engl J Med 1996;334:574-579

  9. Bailey, C. J. et al. N Engl J Med 1996;334:574-579

  10. ELIMINATION DE LA METFORMINE IN VIVO 4-5 X LA 1/2 VIE 24H D’ARRET SUFFISENT SI PAS DE I.R.

  11. Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386

  12. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  13. Statines ou inhibiteurs de l’HMG CoA réductase • Diminuent le LDL cholestérol • Mais…

  14. Statines ou inhibiteurs de l’HMG CoA réductase • Diminuent le LDL cholestérol • Mais…effets pléiotropiques non CV et CV

  15. Statines ou inhibiteurs de l’HMG CoA réductase • Diminuent le LDL cholestérol • Et…effets pléiotropiques non CV et CV • Effets cardiovasculaires: • Normalisation de la vasomotricité endothéliale • Stabilisation de la plaque athéromateuse Mais…

  16. Statines et rhabdomyolyses • Fréquence 0,07% Lancet 2002;360:7-22 • Pas d’augmentation de la fréquence de rhabdomyolyse post-opératoire Am J Cardiol.2005;95:658-660

  17. Bénéfices des statines • Poldermans et al, Circulation, 2002 chir AA patients non traités 4,5X plus de décès • Kertai et al. American Journal of Medicine, 2004 2,5X plus de décès à 5 ans si pas de statines. • Kertaiet al,European J vasc. Surgery, 2004 bénéfice additif aux ß-bloquants • Lindenauer et al, JAMA, 2004 score de Lee élevé NNT 30

  18. Effet rebond des statines • Un effet rebond existe lors de l’interruption d’un traitement chronique durant une période instable tel qu’ un syndrome coronarien aigu ou le postopératoire de chirurgie vasculaire. • En période stable, si cet effet rebond existe, il est moins important.

  19. La poursuite d’un traitement chronique par statine lors de la phase péri-opératoire est l’attitude la plus recommandable

  20. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  21. Interruption? • Non pour la clonidine (effet rebond) • Oui au J0 pour les diurétiques • Oui au J0 pour les IEC et les sartans

  22. Beta-Blocker Therapy in Noncardiac SurgeryDon Poldermans, M.D., and Eric Boersma, Ph.D. • Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Peter K. Lindenauer, M.D.,

  23. Recommandations pour les ß-bloquants • Les ß-bloquants sont d’autant plus efficaces que les patients cumulent les facteurs de risque

  24. Recommandations pour les ß-bloquants • Les ß-bloquants sont d’autant plus efficaces que les patients cumulent les facteurs de risque • Si le patient prend des ß-bloquants. Ne pas l’arrêter et éventuellement l’augmenter (< 65/min)

  25. Recommandations pour les ß-bloquants • Les ß-bloquants sont d’autant plus efficaces que les patients cumulent les facteurs de risque • Si le patient prend des ß-bl. Ne pas l’arrêter et éventuellement l’augmenter (< 65/min) • S’il n’est pas sous ß-bloquants et qu’ il présente des risques selon le score de Lee, prescrire de l’aténolol ou du bisoprolol, en titrant de façon à obtenir < 65/min (1/2 vie longue>courte)

  26. Recommandations pour les ß-bloquants • Les ß-bloquants sont d’autant plus efficaces que les patients cumulent les facteurs de risque • Si le patient prend des ß-bl. Ne pas l’arrêter et éventuellement l’augmenter (< 65/min) • S’il n’est pas sous ß-bloquants et qu’ il présente des risques selon le score de Lee, prescrire de l’aténolol ou du bisoprolol, en titrant de façon à obtenir < 65/min (1/2 vie longue>courte) • Il y a quelques patients chez qui les ß-bloquants perdent leur efficacité et qui nécessiteront une revascularisation préopératoire

  27. Revised Cardiac Risk IndexIndependent PredictorsLee et al. Circ 1999;100:1043. • High risk surgery • History of ischemic heart disease • History of CHF • History of CVA • Diabetes • Cr>2.0 mg/dl

  28. Revised Cardiac Risk Index

  29. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  30. LES AP • Les AINS effet réversible (selon la 1/2 vie) • Aspirine: une dose de 40 mg (75 à 160 mg) peut déjà être efficace en inhibant de façon irréversible la cyclooxygenase 1  de la plaquette. • Le clopidogrel (Plavix) 75 mg affecte le récepteur plaquettaire adenosine diphosphate P2Y12 de manière irréversible

  31. L’aspirine • Le pool plaquettaire est refait entièrement en 7 à 10 jours. • Si on se fixe comme limite opératoire un taux à 100.000, on l’obtient en 4 jours d’arrêt. • On opère sous aspirine les carotides, les cœurs…mais pas les cerveaux.

  32. L’aspirine • L’arrêt préopératoire de l’aspirine a été responsable d’infarctus et de décès périopératoire (augmentation de 2 à 4 X même avec HBPM) • C’est une balance risques/bénéfices à discuter avec le chirurgien et le patient. • Un AVC ou un infarctus contre un risque un peu augmenté de saignement et de transfusion.

  33. Le clopidogrel • Risque hémorragique accru de 25 à 40% si < 5j d’arrêt • Pas de rapport risque/bénéfice évident à le maintenir? (1-2 unités de GR) mais l’arrêt doit être le plus court possible. • A discuter absolument de manière collégiale si le patient est porteur d’un stent pharmaco-actif.

  34. Gestion du double risque des AP Prévention CV primaire Neurochirurgie Prévention d’IDM Ortho Prévention d’AVC cardiaque SC aigu Stent Stent actif vasculaire Thrombose à l’ arrêt? Hémorragie au maintien?

  35. Les stents nus Attendre 6 semaines Thromboses de stents décrits > 6 semaines Opérer sous aspirine (ou HPBM mais non validé) Les stents actifs Risque de thrombose très important de 6 mois à un an Opérer sous aspirine, arrêt du Plavix 5j (+ HBPM mais non validé) Lors de la reprise, dose de charge indispensable (300 mg) Les AP selon les stents

  36. Revasculariser? • Dans la grosse majorité des cas, ce n’est pas nécessaire. Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery Volume 351:2795-2804December 30, 2004Number 27 NEJM Edward O. McFalls, M.D., Ph.D

  37. Long-Term Use of Medical Therapy in the Revascularization and No-Revascularization Groups at 24 Months after Randomization

  38. Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen:dilemna of bleeding and stent thrombosis • En 77 première angioplastie, 9 ans après le premier stent. • Aspirine (à vie) et clopidogrel (au moins 3 à 12 mois, 6 semaines pour les stents nus) • Faire étude « aspirine et aspirine+clopidogrel » • Ne pas tout arrêter (non-éthique!) • Tous les patients doivent être sous HBPM (non validé) • De 6 à 12 semaines après une PCI n’opérer que les urgences • Si neurochir, aspirine+clopidogrel stop pour peu de temps, et aspirine + HBPM à la place Spahn BJA 96 (6) :675-7 (06/2006)

  39. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine,les glinides • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  40. Les AVK • Management of Anticoagulation before and after Elective Surgery Clive Kearon, M.D., Ph.D., and Jack Hirsh, M.D. 1997 NEJM 336:1506-11 once the INR reaches 1.5, surgery canbe safely performed • Les antagonistes de la vitamine K disponibles en Belgique sont l’acénocoumarol (Sintrom)(demi-vie de 8 h), la warfarine (Marevan) (demi-vie de 20 à 60 h) et la phenprocoumone (Marcoumar)(demi-vie de 140 à 160 h): les antagonistes de la vitamine K à longue durée de demi-vie offrent une anticoagulation plus stable; la warfarine est l’antagoniste de la vitamine K qui a été le mieux étudié

  41. Les AVK • Stop Sintrom J-3 • HBPM J-3, J-2, J-1 • Doses thérapeutiques si risque élevé • Doses prophylactiques si risque modéré • Faire une coagulation à l’entrée du patient

  42. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  43. Altérations de l’hémostase sous CO •  fibrinogène, facteurs II, VII, IX, X, XII •  AT III, facteur V, protéine S

  44. La contraception • Risque thromboembolique des CO mais le risque est plus élevé durant la 1ère année de traitement. • Il est de 1 à 2/10.000 /année pour la femme de < 30 ans sans CO • Pour les CO de 3ème génération ce risque est de 4 à 6/10.000 (comme en post-partum), risque de décès 1/1.000.000/année • Si mutation de Leiden risque X 7.9

  45. La contraception • En pratique l’arrêt de la CO ne se justifie pas mais doit être prise en compte pour l’algorithme décisionnel concernant la thromboprophylaxie, si la CO a été prescrite il y a moins d’un an.

  46. Le THM (traitement hormonal de la ménopause) • La voie transdermique ne donne aucun effet délétère thromboembolique. • La voie orale seule est responsable du doublement du risque (surtout dans la première année de traitement). • Autres effets délétères: 29% d’accident coronarien, 41% d’AVC, 2X démence, 2X embolies pulmonaires, 26% cancer sein invasif

  47. Le THM « pour les femmes en bonne santé ne présentant pas de syndrome climatérique ni de facteurs de risque d’ostéoporose, l’administration d’un THM n’est pas recommandé en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable. Pour celles souffrant de ces troubles, le THM peut etre instauré si la femme le souhaite pour une durée la plus courte possible… »

  48. Interruption pré-anesthésique? • Le jeûne • Le diabète: metformine,les glinides • La place des statines • Les ß-bloquants • Les anti-plaquettaires • Les AVK • La contraception orale et le THM • Le tabac • La phytothérapie • La pharmacogénétique:champ d’application

  49. Le tabac (congrès de la SFAR en sept 2005) • Les bénéfices absolus sont observés au-delà de 4 à 6 semaines mais il faut tout faire pour encourager l’arrêt dès la consultation. • Risque d’insuffisance respiratoire (à partir de 20 UAP) et coronarienne

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