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DIABETE E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

DIABETE E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI. L’approccio al diabetico ad alto rischio cardiovascolare. Ezio Faglia Asti 15-16 novembre 2003. DIABETE E CCOMPLICANZE CARDIOVASCOLARI. Chi è il diabetico ad alto rischio cardiovascolare ? È un soggetto che aumenta

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DIABETE E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

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Presentation Transcript

  1. DIABETE E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI L’approccio al diabetico ad alto rischio cardiovascolare Ezio Faglia Asti 15-16 novembre 2003

  2. DIABETE E CCOMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Chi è il diabetico ad alto rischio cardiovascolare ? È un soggetto che aumenta all’aumentare dei fattori di rischio la probabilità di evento cardiaco in un periodo di 10 anni

  3. QUALI FATTORI DI ISCHIO ? Colesterolo, ipertensione, fumo

  4. CARTE DEL RISCHIO È adeguata al diabete ?

  5. RACCOMANDAZIONI AHA-ADA Principale fattore di rischio:  peripheral or carotid occlusive • arterial disease

  6. ALBUMINURIA Survival probability Survival probability Years of follow-up from baseline Years of follow-up from baseline Survival in Type 1 diabetic patients by proteinuria level (none, slight or heavy) at baseline Survival in Type 2 diabetic patients by proteinuria level (none, slight or heavy) at baseline WHO multinational study.

  7. RACCOMANDAZIONI ADA-AHA Two or more cardiac risk factors:  total cholesterol > 240 mg/dl LDL > 160 mg/dl HDL< 35 mg/dl  blood pressure > 140-90  smoking  family history of premature CHD  micro/macroalbuminuria A QUALE ETÀ ?

  8. LINEE-GUIDA ITALIANE 2002da validare PREVENZIONE PRIMARIA • Età > 55 anni + 1 fattore di rischio • Età 45-55 anni + 2 fattori di rischio • Età 35-44 anni + 3 fattori di rischio FATTORI DI RISCHIO: ~ come AHA + Emoglobina glicosilata > 7.5% M. Comaschi, A. De Micheli: Clinica delle malattie Cardiovascolari nel diabete. Il Pensiero Scientifico, 2003

  9. Carta del rischio italiana: È esaustiva NEL DIABETE ? CARTA ITALIANA DEL DIABETE: DAI?

  10. DIABETICO ad alto rischio Diabetico con macroangiopatia in altro distretto oppure con 2 delle seguenti caratteristiche: dislipidemia ipertensione albuminuria famigliarità tabagismo Di età ?

  11. DIABETICO PREVENZIONE PRIMARIA trattamento dei fattori di rischio È efficace ?

  12. EFFICACE: Controllo glicemico -bloccanti dislipidemia antiaggreganti ipertensione ace-arb

  13. Obiettivi terapeutici nello Steno Study Multiterapia standard aggressiva Pressione sanguigna sistolica (mmHg) <160 <140 Pressione sanguigna diastolica (mmHg) <95 <85 HbA1c (%) <7.5 <6.5 Trigliceridi (mmol/L) <2.2 <1.7 Colesterolo totale (mmol/L) <6.5 <5.0 Colesterolo HDL (mmol/L) >0.9 >1.1 ACE indipendentemente dalla pressione NO SI’ Aspirina a pazienti con ischemia nota SI’ SI’ Aspirina a pazienti con vasculopatia periferica NO SI’ Gaede P et al. LANCET 353: 617 - 622, 1999

  14. Riduzione del rischio cardiovascolare in diabetici : intervento combinato(Gæde P. et al., 1999)

  15. TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI PRECLINICA ? DIABETICO AD HCR PREVENZIONE PRIMARIA +

  16. IL PUNTO CRITICO È VANTAGGIOSA UNA DIAGNOSI PRE-CLINICA ? RIDURRE IL RISCHIO  DI EVENTI CARDIACI in aggiunta alla PREVENZIONE PRIMARIA FARMACOLOGICA e COMPORTAMENTALE: STATINE, IA, LIFE STYLE…..

  17. CHD SCREENING: QUALI EVIDENZE ? Nessuno studio ha valutato l’UTILITÀ di una diagnosi precoce NON VI SONO OGGI EVIDENZE

  18. CHD SCREENING: OBIETTIVI  Goals più radicali sui fattori di rischio  Maggiore compliance (stile di vita)  Trattamento farmacologico mirato  TERAPIA CARDIOLOGICA

  19. STUDI DI PREVALENZA DI CHD NON NOTA 1° autore anno M/F età diabete test positivi Koistinen 1990 86/50 35-65 1°+2° EET 14.0% scinti 9.5% Langer 1991 58/- 35-75 1°+2° EET 28.0% scinti 17.0% Naka 1992 52/80 45-74 2° EET 31.1% coro 10.6% MiSAD 1997 592/333 40-65 2° EET 12.1% scinti 6.4% Janand 1999 114/89 25-75 1°+2° EET/scinti 15.7% coro 9.3% Gazzaruso2002132345-702°EET/scinti 9.1% coro 7.9%

  20. MiSAD: tipo 2a basso rischio di CHD 925 diabetici tipo 2 età 40-65 ECG DA SFORZO  SE ANORMALE  SCINTIGRAFIA TALLIO prevalenza di CHD non nota 6.4% ECG da sforzo anormale: 112 (12.1%) scintigrafia positiva: 59 (6.4%)

  21. MiSAD: soggettia basso rischio di CHD in tutti i soggetti con scintigrafia positiva: FOLLOW-UP CARDIOLOGICO + aspirina 100 mg

  22. MiSAD: soggettia basso rischio di CHD 59 soggetti con scintigrafia positiva: 22 coronarografie stenosi > 50 % del lume in tutti: 3 vasi in 5, by-pass in 4 2 vasi in 6, 4 PTCA 1 vaso in 11, terapia medica

  23. Janand-Delenne: soggettia intermedio rischio di CHD 203 diabetici tipo 1 e 2, età 25-75 ANNI lunga durata del diabete almeno 1 fattore di rischio ECG DA SFORZO SE IMPOSSIBILE  SCINTIGRAFIA o ECO-STRESS  prevalenza di CHD non nota 15.7% Diabetes Care 1999

  24. Janand-Delenne: soggettia intermedio rischio di CHD non notizie su procedure vascolari né sul FOLLOW-UP

  25. SCREENING POSITIVO E POI ?

  26. RISULTATI Torremocha et al Prediction of major coronary events by coronary risk profile and silent myocardial ischemia: prospective follow-up study of primary prevention in 72 diabetic patients Diabetes Metab 27,2001 Eventi cardiaci non significativamente diversi tra soggetti con o senza ST-change all’EET

  27. RISULTATI Rutter et al Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes J Am Coll Cardiol 40,2002 86 soggetti sottoposti a EET 43 microalbuminurici, 43 normoalbuminurici 45 con ST-change 15 con eventi CHD/5 anni ST-change il più forte predittore all’analisi multivariata

  28. MiSAD: 42 EVENTI CARDIACI the proportion of death and MI vs angina as significantly lower in scintigraphy group: p = 0.002

  29. MiSAD: CONCLUSIONI “this low ratio suggest EVEN DOES NOT PROVE that preclinical diagnosis of CAD followed by appropriate management was effective for the reduction of risk of major cardiac events”

  30. MiSAD: EVENTI X CLASSE D’ETA Classi d’età

  31. MiSAD: PROBLEMI MANCA UNA POPOLAZIONE DI CONTROLLO

  32. STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA risk reduction of cardiac events by screening for unknown asymptomatic coronary artery disease in type 2 diabetic subjects at high cardiovascular risk: A “PILOT” RANDOMIZED STUDY Faglia e coll., submitted paper

  33. STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA Arruolamento luglio 98-luglio 99 71 soggetti sottoposti a screening 70 soggetti non sottoposti a screening. tests: EET + ECO-dipiridamolo ALMENO 2 FATTORI DI RISCHIO

  34. Pilot Sudy: soggettia alto rischio di CHD • ENROLLMENT CRITERIA • Antidyslipidemic pharmacological therapy • Antypertensive pharmacological therapy • Active smoking • albuminuria (24/hours excretion > 30 mg) • creatinine  123.76 mol/L (no dialysis) • ankle-brachial index (ABI)  0.9 • Family history of CAD, defined as a cardiac event in a first degree relative prior to age 55 if male and 65 if female

  35. STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA 15 DIPI positivi, 14 coronarografie 4subjects had a three-vessel disease: 4 BY-PASS 5 subjects had a two-vessel disease: 3 PTCA 5 subjects: stenoses  30%  50% in one-vessel, 4 in the left anterior descending artery and 1 in the right artery.

  36. EVENTI CARDIACI: 4 anni follow-up SCREENING: 1 IMA 2 ANGINA 1 Ischemia Silente  nessun evento nei rivascolarizzati CONTROLLO: 3 IMA FATALE 8 IMA NON FATALE 4 ANGINA

  37. EVENTI CARDIACI “The proportion of ALL cardiac events was significantly lesser in screened arm: p = 0.018 (Mann-Whitney test). • “ The proportion of MAJOR cardiac events was significantly lesser in screened arm: 2 = 10.14, p = 0.006.

  38. “PILOT”: EVENTI X CLASSE D’ETÀ

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