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ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007

This document discusses the incorporation of new technologies in supplementary health, the role of the regulatory agency, and initiatives taken by the agency to review procedures and ensure access to quality healthcare. It also explores the current revision process for the list of procedures and healthcare events.

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ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007

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Presentation Transcript

  1. ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007 INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR ANA PAULA CAVALCANTE DIPRO/GGTAP Setembro/2007 - Natal - RN

  2. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR • Grande demanda para que a ANS intervenha regule a ATS/ITS devido aos custos crescentes sem o correspondente impacto positivo na saúde dos beneficiários • Operadoras; • Prestadores; e • Beneficiários da saúde suplementar

  3. Iniciativas da ANS • Revisão do Regimento Interno da ANS • Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES • GGTAP/DIPRO – Cobertura/Rol de Procedimentos - Incorporação e monitoramento da utilização das tecnologias • Revisão dos Róis de Procedimentos da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico) – inclusão de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios pré-definidos.

  4. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS A incorporação de novas tecnologias em saúde pode ser instrumento de defesa da vida ao conferir integralidade e garantir acesso a novas alternativas tecnológicas que melhorem as oportunidades de viver. Porém, apenas pela ação regulatória do Estado, poderá evitar os caminhos de construção de iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde.

  5. Rol de Procedimentos • O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos: • - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • - Rol de Procedimentos Odontológicos • Objetivo: • - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determina as coberturas mínimas obrigatórias a serem constituídas pelos planos de saúde, especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10. • - O Rol de Procedimentos Odontológicos foi criado a partir de uma lista já existente utilizada pelo mercado da saúde suplementar e contempla procedimentos somente em nível ambulatorial.

  6. Grupo técnico da Revisão do Rol • Foram formados dois Grupos Técnicos com instituições representativas do setor de Saúde Suplementar para revisão; • Rol Procedimentos e Eventos em Saúde, e • Rol de Procedimentos Odontológicos.

  7. Rol de Procedimentos Odontológicos Rol de Procedimentos Odontológicos • Instituído pela Resolução CONSU nº10/00 • Sua composição foi definida pela RDC nº 21/00; • Foi atualizado pela RN nº 9, de 26 de Junho de 2002. • Última revisão, RN 154/agosto de 2007.

  8. Rol de Procedimentos Odontológicos/ Cobertura Sua composição segue grupos de procedimentos: • Diagnóstico; • Urgência/Emergência; • Radiologia; • Prevenção em Saúde Bucal; • Dentística; • Periodontia; • Endodontia; • Cirurgia.

  9. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei.  • O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

  10. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • Competência da ANS: elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial. (Art. 4o da lei 9.961/00) • Competência da GGTAP/DIPRO: propor à Diretoria Colegiada da ANS normas sobre o rol de procedimentos, a utilização de tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas.

  11. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde foi estabelecido em 1998 pela Resolução CONSU n.º 10, sendo revisado em 2000 (RDC n.º 41) e em 2001 (RDC n.º 67). • O rol vigente é o estabelecido pela Resolução Normativa n. º 82, de 29 de setembro de 2004.

  12. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

  13. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • obrigatoriedade legal de revisão periódica; • Cobrança de diversos atores: • Ministério Público; • Órgãos de defesa do consumidor; • Associações de portadores de doenças crônicas; • Sociedades Médicas; • Beneficiários; e • Prestadores em geral

  14. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • Necessidade de se elaborar diretrizes gerais para a revisão, de forma a garantir a qualidade da assistência prestada e o aprimoramento da regulação na Saúde Suplementar.

  15. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde A revisão atual do Rol foi então estruturada em três etapas: • Estabelecimento de diretrizes para a revisão; • 2. Avaliação técnica das propostas de alteração; e • 3. Consulta Pública.

  16. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • Para o estabelecimento das diretrizes da atual revisão foi formado, em 2005, um Grupo Técnico do qual fizeram parte as seguintes instituições:

  17. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde A partir destas reuniões e da avaliação das sugestões pela equipe técnica da GGTAP, ficaram estabelecidos os seguintes objetivos da revisão: 1. Reorganização da tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura e não pela remuneração; 2. Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência, e exclusão de procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;   3. Estabelecimento de diretrizes de utilização para determinados procedimentos;

  18. Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 4. Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões; 5. Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção; 6. Adequação da cobertura às políticas do Ministério da Saúde, como Saúde da Mulher e Planejamento Familiar; 7. Inclusão das ações dos diversos profissionais envolvidos no cuidado em saúde, constituindo um Rol de ações em saúde; 8. Correção de erros e distorções da RN 82/2004; 9. Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM).

  19. Alguns exemplos de alterações no novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

  20. Adequações de nomenclatura Alteração de referências à lógica de pagamento: De: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA Para: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO De: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL Para: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER De: ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO PSICOMOTOR Para: REEDUCACAO E REABILITACAO NO RETARDO PSICOMOTOR Adequação à nomenclatura empregada no uso corrente: De: ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA Para: PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA

  21. Adequações de nomenclatura Unificação de procedimentos: De: TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS  TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS  TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES  TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES Para: TENORRAFIA De: (RADIOGRAFIA DE) CRÂNIO SELA TÚRCICA COTOVELO TÓRAX ESÔFAGO ETC  Para: RADIOGRAFIAS SIMPLES OU COM CONTRASTE DE ÓRGÃOS, ESTRUTURAS OU SEGMENTOS

  22. Inclusões Procedimentos que de maneira geral já são cobertos: Ex: INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Inclusões à cobertura: Ex: LAQUEADURA TUBÁRIA VASECTOMIA Incorporações de tecnologias: Ex: TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA GENOTIPAGEM DO HIV (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

  23. Inclusões AÇÕES DE OUTROS PROFISSIONAIS: • Nutrição - 6 sessões/consultas ao ano • Terapia Ocupacional - 6 sessões/consultas ao ano • Fonoaudiologia - 6 sessões/consultas ao ano • Psicoterapia - 12 sessões ao ano

  24. Exclusões Procedimentos que não são realizados ou com nomeclatura ultrapassada Ex: De ERITOGRAMA, LEUCOGRAMA, CONTAGEM DE PLAQUETAS Para: HEMOGRAMA Procedimentos obsoletos: Ex: NITROGÊNIO AMONIACAL PESQUISA DE CÉLULAS COM INCLUSÃO CITOMEGÁLICA Procedimentos para cuja realização não há equipamento/material registrado na ANVISA: Ex: HIV – ANTÍGENO P24

  25. Total das alterações Rol da RN 82: 3015 procedimentos Inclusões: 100 procedimentos   Exclusões: 120 procedimentos      Adequações de nomenclatura: 1218 procedimentos Desmembrados: 32 procedimentos     Unificados: 616 procedimentos  Permaneceram iguais: 1175 procedimentos   Total da nova proposta: 2670 procedimentos

  26. Diretrizes de utilização • Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que: • São de alto custo; ou • Podem ser mal utilizados; ou • Têm legislação ou normatização específica.

  27. Diretrizes de utilização • Procedimentos com diretriz de utilização: • Análise molecular de DNA para doenças genéticas: • Avaliação do risco de anomalias cromossômicas • Avaliação do risco de anomalias cromossômicas e defeitos de fechamento de tubo neural • Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) • Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) • Citomegalovirus – qualitativo por PCR • D-Dímero • Eletroforese de proteínas de alta resolução

  28. Diretrizes de utilização • Procedimentos com diretriz de utilização (continuação): • Fator V Leiden, análise de mutação • Galactose-1-fosfato uridiltransferase • Hepatite B - teste quantitativo • Hepatite C – genotipagem • HER-2 (human epidermal growth factor receptor-2), proteína, por imuno-histoquímica • HIV – genotipagem • Imunofixação para proteínas

  29. Diretrizes de utilização • Procedimentos com diretriz de utilização (continuação): • Inibidor dos fatores da hemostasia • Laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica • Succinil acetona • Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) • Testes de erros inatos do metabolismo, qualitativos, na urina • Vasectomia

  30. Situação atual da Consulta Pública n.º27, referente à revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

  31. Período da Consulta Pública Período inicial: 15/06/2007 a 15/07/2007 Primeira prorrogação: 15/07/2007 a 15/08/2007 Segunda prorrogação: 15/08/2007 a 06/09/2007

  32. Revisão do Rol de Procedimentos • PONTOS RELEVANTES • Dentre as solicitações de inclusão mais recorrentes estão: PET-Scan, tomografia multislice, parto e consulta com enfermeiras obstetras e mamotomia (este último já consta da nova proposta). • Dentre as adequações mais sugeridas estão: aumento do número de consultas com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

  33. Revisão do Rol de Procedimentos • As correspondências foram enviadas por meio eletrônico e por correspondência à ANS. • Foram 1.983 correspondências eletrônicas e 314 correspondências postadas via correio até o momento. Ao todo foram 2.301 correspondências. • Dentre as correspondências postadas, o maior número está representado pelas UNIMEDS, havendo também representatividade de associações de especialistas, sociedades de especialidades médicas, conselhos profissionais e órgãos de defesa do consumidor.

  34. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 1: Quantitativo de correspondências eletrônicas por demandante. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  35. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 2: Quantitativo de correspondências eletrônicas por segmento e por demandante. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  36. Revisão do Rol de Procedimentos Gráfico 1: Quantitativo de correspondências por demandante.

  37. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 3: Principais demandas de Operadoras de planos de saúde. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  38. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 4: Principais demandas dos Prestadores de Serviços de Saúde. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  39. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 5: Principais demandas dos Laboratórios. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  40. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 6: Principais demandas das Sociedades. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  41. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 7: Principais demandas dos Cidadãos. Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

  42. Revisão do Rol de Procedimentos Quadro 8: Alguns procedimentos mais comentados na Consulta Pública nº 27.

  43. Revisão do Rol de Procedimentos Gráfico 2: Procedimentos incluídos - comparação entre grupos mais comentados.

  44. MOMENTO ATUAL • Agendadas diversas reuniões com os atores da Saúde Suplementar; • Análise pela equipe técnica das demandas e do impacto; • Discussão com o Grupo Técnico representativo das diversas entidades; • Formulação da proposta final a ser encaminhada à Diretoria Colegiada; • Publicação do nova tabela do Rol e das novas diretrizes da atenção à Saúde.

  45. ROL E COPISS • DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS: • COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar; • O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência mínima dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras nos planos regulamentados • Descumprimento do Rol: Punição através de sansões pela Diretoria de Fiscalização da ANS

  46. ROL E COPISS O Rol é revisado periodicamente Não tem nenhuma relação com forma de pagamento ou precificação, É uma tabela de Cobertura Obrigatória, para os fins do disposto na Lei 9656/98. A elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma atribuição legal da ANS, definida no Artigo 4º da Lei 9961, de 2000.

  47. ROL E COPISS O Rol, na sua nova versão, a ser publicada, continuará a ser a listagem de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas operadoras, sob a fiscalização da ANS.

  48. ROL E COPISS • O Copiss tem por finalidade promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do padrão TISS (Troca Informações na Saúde Suplementar) RN 153/07. • O Copiss realiza: • a padronização de nomenclaturas • confecção de uma tabela com todos os procedimentos que possam ser realizados no mercado, tenham eles cobertura obrigatória ou não.

  49. ANA PAULA CAVALCANTE anapaula.cavalcante@ans.gov.br ggtap.dipro@ans.gov.br (21) 2105-0438

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