Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem , Öffentliche Gesundheitspflege

1. Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

2. Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung Gesundheitsökonomie

3. Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus? • Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum, Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfegeleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.

4. Träger und Arten stationärer Versorgung • Arten: • Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH) • Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke) • Reha-Kliniken • Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser: • Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der Betten • Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der Betten • Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten

5. Träger der stationären Versorgung Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit 1993: • Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30% • Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20% • Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%

6. Häuser, Betten und Tage seit 1993

7. Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken 1993: 2350 2003: 2200 = -6%

8. Stufen der stationären Versorgung • Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betten • Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner • Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betten • Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner • Maximalversorgung: ca. 1000 Betten • Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner

9. Der Krankenhausplan • Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des Landes • Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung, anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen • Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung: • Land: Investitionskosten • Kassen: Betriebskosten

10. Kennzahlen 1990 - 2004

11. Charakteristika der stationären Versorgung in Deutschland • Trennung („Abschottung“) von der ambulanten Versorgung • Unterschiedliche Trägerschaft • Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform (Angestellte- oder Beamte) • Marktmodell der Facharztweiterbildung • Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege (dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“

12. Bettendichte im internationalen Vergleich

13. Verweildauer in Tagen im internationalen Vergleich

14. Anteil der Krankenhauskosten im internationalen Vergleich

15. Finanzierung des Krankenhauses • Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993) • Budgetierung es ante nach tagesgleichen Pflegesätzen (ab 1993) • Fallpauschalen (ab 2004-2009)

16. Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung

17. Die aktuelle Zukunft: Die DRGs • DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen Hauptdiagnosegruppen (N > 23)

18. Diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups) • Gruppierungskriterien: • Hauptdiagnose nach ICD-10 • Nebendiagnosen nach ICD-10 • Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ, nichtoperativ, sonstige) • Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)

19. DRG-Code Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“

20. DRG-Code • Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern • Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“ • F = Hauptdiagnosegruppe • 60 = Prozedur • B = Schweregrad der DRG

21. Fallpauschalensystem (DRG) • Weitere eingehende Faktoren: • Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht, Beatmungsdauer • Grenzverweildauern • Entlassungsart (anderes KH?) • Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte, Beteiligung an Notfallversorgung

22. Berechnungsmodus des DRG-Budgets • Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem Ressourcenaufwand ein Relativgewicht (Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CW-Wert) • Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis ausgehandelt • Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“ eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landes- bzw. bundeseinheitlichen Fallwert

23. Berechnungsmodus der DRG-Budgets • Preis = Relativgewicht x Basisfallwert • RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis 5.400 • Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x Fallzahl x Strukturkomponente

24. Berechnungsmodus des DRG-Budgets • Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index (CMI) eines KH/einer Abteilung • = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 = 0,3% aufwändiger als Durchschnitt) • = in der Übergangsphase Grundlage für Budgetverhandlungen

25. Die vermuteten Folgen 1 • Verweildauerkürzung • Belohnung der Wirtschaftlichkeit • Konzentrationsprozesse, Spezialisierung, Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund • (Portalkliniken) • Integrierte Versorgung • Verlagerung von stationär zu ambulant • Transmurale Leistungserbringung • Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen Krankenhausplan und Kassen

26. Die vermuteten Folgen 2 • Aber auch: • Qualitätssenkung? • Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und Drehtürmedizin? • Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen Handelns? • Transparenz und Betriebsvergleiche • USA: Keine Kostensenkung insgesamt

27. Die unvermuteten Folgen • Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren • Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12 %in den letztern 10 Jahren • Insgesamt : - 8%

28. Personalstruktur 1993 - 2004

29. Die Folgen für den ärztlichen Dienst • Behandlungspfade und Leitlinien • Case management • Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin • Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit: • Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische Verrichtungen • Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung, Rehabilitation, Geriatrie • Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung, Entlassung etc. • Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand

30. Die Leiden der Krankenhausärzte