PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL

1. PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro

2. Anatomia da parede abdominal • Pele • Tecido celular subcutâneo • Músculos e aponevroses • Fáscia transversalis • Tecido adiposo extraperitoneal • Peritoneu • Vasos • Nervos

3. Congénita Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Adquirida Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias Patologia da parede abdominal

4. Onfalocelo Definição: • Malformação caracterizada pela protrusão de vísceras abdominais através de um anel umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios. • Etiologia: • Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica. • Incidência: • 1/7000 nados-vivos Patologia congénita

5. Anomalias associadas (60-70% dos casos): Anomalias cromossómicas Cardiopatia congénita Síndrome de Beckwith –Wiedmann Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico. Onfalocelo Patologia congénita

6. Gastrosquise Definição: • Herniação das vísceras abdominais através de uma região enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por peritoneu ou âmnios. Incidência: • 1/3500 nados-vivos Prognóstico: • Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias). Patologia congénita

7. Anomalias do canal onfalomesentérico Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como: • Divertículo de Meckel • Cisto onfalomesentérico • Fístula do ducto vitelino Patologia congénita

8. Anomalias do úraco Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como: • Fístula do úraco • Cisto do úraco • Seio do úraco Patologia congénita

9. Patologia da parede abdominal Congénita Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Adquirida Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias

10. Incidência: 3/1 000 000; Risco aumentado nos doentes com PAF. Patologia neoplásica –Tumor desmóide Tumor desmóide da parede abdominal: - Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um ano após o parto. - Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou cirurgia abdominal. Patologia adquirida

11. Tumor desmóide Apresentação: • massa indolor; • sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas neurovasculares. Comportamento do tumor: • histologicamente benigno; • muito infiltrativo; • alta taxa de recorrência (40%); • metástases extremamente raras. Tratamento: • ressecção cirúrgica. Patologia adquirida

12. Patologia neoplásica - Sarcoma • Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno. • Apresentação: massa indolor; • Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatórios; • Diagnóstico: biópsia; • Tratamento: ressecção cirúrgica Patologia Adquirida

13. Hematoma da bainha dos rectos Causas: • lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; • contracções violentas dos rectos do abdómen; • terapia anticoagulante; Apresentação: • dor abdominal agravada pela contracção muscular da parede abdominal; • massa palpável que se mantém durante a contracção dos músculos rectos (sinal de Fothergill); • eventualmente, presença de equimose. Patologia adquirida

14. Hematoma da bainha dos rectos Diagnóstico: • história clínica • exame físico • confirmação com ecografia ou TAC • Tratamento: • tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal) • tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase) Patologia adquirida

15. Diástase dos rectos • Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia ventral); • Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intra-abdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita; • Correcção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede abdominal. • Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba; Patologia adquirida

16. HÉRNIAS ABDOMINAIS

17. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

18. Epidemiologia • 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal. • Aumento da prevalência com a idade. • 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal: • 50% - hérnias inguinais indirectas • 25% - hérnias inguinais directas • 10%-15% - hérnias incisionais • 10% - hérnias epigástricas e umbilicais • 5% - hérnias femorais • Outras (lombares, obturadora…)

19. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

20. Definição Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário.

21. Definição • Saco da hérnia abdominal: • peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado. • Colo do saco herniário: • porção mais estreita do saco herniário • defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen

22. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

23. Conceitos gerais • Hérnia externa: • protrusão através de todas as camadas da parede abdominal. • Hérnia interna: • protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal. • Hérnia interparietal: • o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede abdominal.

24. Conceitos gerais • Coercível • Hérnia redutível • Incoercível • Irredutível (encarcerada) • Estrangulada (complicação mais grave)

25. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

26. Etiologia • Etiologia multifactorial: • Aumento crónico da pressão intra-abdominal. • Fragilidade da parede abdominal.

27. Aumento crónico da pressão intra-abdominal • Obesidade • Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos • Tosse • Obstipação • Prostatismo • Ascite • Gravidez • Diálise peritoneal ambulatória crónica • Órgãos pélvicos dilatados • Tumores pélvicos

28. Etiologia • Etiologia multifactorial: • Aumento crónico da pressão intra-abdominal. • Fragilidade da parede abdominal.

29. Fragilidade da parede abdominal • Idade avançada • Doenças debilitantes crónicas • Traumatismos • Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal • Doenças do colagénio • Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α1 • Atrofia muscular

30. Pontos de fragilidade da parede abdominal • Triângulo lombar superior • Triângulo lombar inferior • Linha alba • Linha semilunar • Região umbilical • Canal inguinal • Triângulo de Hesselbach • Anel femoral

31. Canal inguinal • Canal com 4 cm de comprimento. • Entre o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial) • Contém o cordão espermático no homem, ligamento redondo na mulher e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.

32. Canal inguinal Anel inguinal profundo (interno): • defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca ântero superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal. • Anel inguinal superficial (externo): • defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.

33. Canal inguinal • Parede anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo interno no 1/3 lateral • Parede posterior: fáscia transversalis e aponevrose do músculo transverso • Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen • Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial

34. Pontos de fragilidade da parede abdominal • Triângulo lombar superior • Triângulo lombar inferior • Linha semilunar • Linha alba • Região umbilical • Canal inguinal • Triângulo de Hesselbach • Anel femoral

35. Triângulo de Hesselbach • Limite superolateral: vasos epigástricos inferiores • Limite medial: bordo lateral do recto abdominal • Limite inferior: ligamento inguinal • Pavimento: fáscia transversalis

36. Pontos de fragilidade da parede abdominal • Triângulo lombar superior • Triângulo lombar inferior • Linha semilunar • Linha alba • Região umbilical • Canal inguinal • Triângulo de Hesselbach • Anel femoral

37. Anel femoral • Limite superior: ligamento inguinal • Limite inferior: músculo pectíneo • Limite lateral: veia femoral • Limite medial: ligamento lacunar

38. Pontos de fragilidade da parede abdominal • Triângulo lombar superior • Triângulo lombar inferior • Linha semilunar • Linha alba • Região umbilical • Canal inguinal • Triângulo de Hesselbach • Anel femoral

39. Parede abdominal posterior • Triângulo lombar superior (Grynfelt) Superior: 12ª costela Medial: músculo quadrado lombar Inferolateral: oblíquo interno Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen • Triângulo lombar inferior (Petit) • Medial: grande dorsal • Lateral: oblíquo externo • Inferior: crista ilíaca • Pavimento: oblíquo interno

40. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

41. Semiologia IDENTIFICAÇÃO • Idade • Sexo • Profissão HISTÓRIA DA DOENÇA • Tumefacção: - evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso; - aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal; - redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual. • Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito. • Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos → oclusão intestinal

42. Semiologia ANTECEDENTES PESSOAIS • Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal • História individual de hérnias e sua reparação.

43. Semiologia EXAME FÍSICO Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal. Inspecção • Localização e forma da tumefacção • Impulso da tumefacção com a tosse • Presença de sinais inflamatórios • Presença de cicatrizes Auscultação/percussão • Avaliação do conteúdo do saco herniário • Avaliação de sinais de oclusão intestinal

44. Semiologia Palpação • Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário • Palpação do orifício herniário • Impulso com a tosse • Redutibilidade e coercibilidade

45. Semiologia Exames complementares de diagnóstico • Rx abdominal simples • Ecografia • TAC O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.

46. Hérnias Abdominais • Epidemiologia • Definição • Conceitos gerais • Etiologia • Semiologia • Tratamento

47. Tratamento Tratamento conservador • Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objectos pesados) • Usar cintas elásticas Indicações: • hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis • cirurgia contra-indicada • doente recusa cirurgia

48. Tratamento Tratamento cirúrgico Hérnia não complicada Hérnia encarcerada Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente. Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de redução.

49. Hérnias abdominais - Tratamento Tratamento cirúrgico - Cirurgia aberta - Cirurgia laparoscópica

50. HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras