Dourados/ MS, 2009

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOSFACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDISCIPLINA DE SAÚDE DO IDOSOPROF. DR. CARLOS TAKEO Caso Clínico Dourados/ MS, 2009

2. Identificação T. J. F. R. , sexo masculino 60 anos Branco Naturalidade: Cruz Alta/ RS Estado civil: divorciado Residência: Lar do Idoso de Dourados Profissão: trabalhador braçal

3. Histórico de Vida • Nasceu em Cruz Alta/ RS - até 50 anos • Campo Grande/ MS - até os 56 anos (filho o expulsou de casa) • Dourados/ MS (amigo) • Casa da Acolhida em Dourados/ MS (recolhido da rua) • Lar dos Idosos.

4. Histórico de Vida • Trabalhador rural no RS • Serviços gerais – saqueiro(30 anos) • Não sai do Lar (não tem vínculos de amizade com nenhum outro residente)

5. Histórico de Vida •  Paciente diz acreditar em Deus, mas não tem religião. • Quanto aos parentes, não tem contato com nenhum deles. Alguns amigos de longas datas, o visitam raramente.

6. Histórico de Vida • Filhas: Cláudia e Silvana. • Filho: José Maurício. • Aparenta solidão, mas não se queixa disso. Sente-se feliz e de bem com a vida. Sorri todo tempo, faz piadas e foi muito acolhedor.

7. AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA

8. Mini Exame Mental de Folstein • Ensino Superior Incompleto - Pontos: 27/30 • Destaque: O paciente respondeu a todas as perguntas de maneira satisfatória, tendo problemas apenas com as questões de subtração (3/5) e na memória de evocação (2/3).

9. Condições emocionais/presença de sintomas depressivos • O paciente não pontuou nessa escala, não mostrando nenhum indício de depressão. • Porém, é importante relatar que era um senhor “que se emociona fácil”.

10. Suporte Familiar e Social • Atualmente, não recebe apoio da família, mas diz que ainda está disposto a ouvir suas opiniões. • Conta com o apoio de amigos e dos ajudantes e moradores do Lar.

11. Avaliação Nutricional • Pontos: 22,5/30 • Destaque: Risco de desnutrição – perda de peso, mais de 3 medicações, doença aguda nos últimos 3 meses, institucionalizado.

12. Escala de Marcha e Equilíbrio • Equilíbrio: 14/16 • Marcha: 7/12 • Destaque: O paciente apresenta um pequeno déficit que é causado por um retardamento da perna esquerda. Acredita-se que foi causado pelo AVC.

13. Escala de Katz e Lawton • Katz: 6/6 para independência • Lawton: 6/7 para independência 1/7 para dependência parcial Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se mostrou independente.

14. EXAME CLÍNICO

15. História da Doença Atual • 1994 • - “CA de próstata” • - Nefrectomia esquerda • 1996- 1997 • - Dor ao evacuar, em ardor; • - Enterrorragia • - 1x por dia • - Emagrecimento: 21Kg em 3 meses • 2008 (Setembro) • - AVC

16. História da Doença Atual • Atualmente • 3x a 4x/ dia • diarréia e melena • faz uso de frauda • sangue e pus • cheiro forte e persistente

17. Condições Atuais de Saúde • Medicações atuais • Alergia: Neg • Fumo • - 2 maços/ dia/ 56 anos • Álcool: Neg • Drogas e substâncias relacionadas: Neg • Dieta: hiperlipídica, hipernatrênica e hipercalórica • Ingestão de água: 3 a 4L/ dia

18. História Patológica Pregressa • Doenças da Infância • Caxumba • Sarampo • Vacinas: não se recorda qual • Doenças do Adulto • HAS: Neg • DM: Neg • Vacinas: gripe

19. História Mórbida Familiar • CA • Mãe: CA de mama • Óbito aos 60 anos • Cardiopatia • Pai: IAM • Óbito aos 68 anos • Irmão: IAM • Óbito aos 55 anos

20. Interrogatório Sintomatológico • 1x / mês – congestão nasal • - Catarro líquido, amarelado, inodoro • 2x / dia – tosse • - Catarro acinzentado, inodoro

21. Exame Físico Geral BEG, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado, afebril, corado; 85 Kg; 1,73 m; IMC: 28,4; FR: 21 ipm; FC: 78bpm; PA MMSS E: 110/70 mmHg; Biótipo: normolíneo; Decúbito: indiferente;

22. Exame Físico Geral Pele/Fâneros: Canície, Calvície Fisiológicas; pele íntegra, comum à idade, com manchas hipercrômicas (nevos melanocíticos); apresenta baqueteamento digital; ausência parcial de peças dentárias; Gânglios não palpáveis; Fácies atípica;

23. Exame Físico Específico • Pescoço • Ausência de massas e cicatrizes visíveis; • Pulsos carotídeos cheios, sem frêmitos, sem massas palpáveis. Ausência de nódulos tireoideanos palpáveis; • Ausência de sopros cardíacos;

24. Exame Físico Específico • Tórax • Tórax em tonel, com cifose torácica discretamente acentuada. Ausência de massas, abaulamentos ou retrações visíveis; • Nódulo Palpável, imóvel, 1 cm de diâmetro, região inferior da escápula. FTV normal. Expansibilidade e elasticidade diminuídas. • Base pulmonar “D” a 7cm da escápula, “E” a 4 cm. Som claropulmonar em campos pulmonares. Pulmão direito discretamente timpânico; • RV normal bilateral, MV diminuído em base pulmonar D. Pulmão esquerdo com MV +. Ausência de ruídos adventícios audíveis.

25. Exame Físico Específico • Precórdio • Ausência de abaulamentose retrações palpáveis. Ictuscordis não propulsivo e não palpável. • BNR 2T, levemente hipofonéticas, sem estalidos de abertura ou sopros audíveis.

26. Exame Físico Específico • Abdome • Abdome flácido, globoso, sem massas vísiveis. Cicatriz cirúrgica em região lombar, flanco “E”; • Ausência de visceromegaliase massas palpáveis. Palpação não dolorosa em toda extensão abdominal; • Som timpânico, submaciço fisiológicos; • Ruídos hidroaéreos fisiológicos em campos intestinais.

27. Exame Físico Específico • Extremidades coradas, com sinais de boa perfusão e sem escoriações; • Pulsos pedioso e radial normais, sem frêmitos. • Nervos cranianos com funções preservadas. Força em MMSS e MMII capaz de vencer resistência. Marcha ceifante;

28. Hipóteses Diagnósticas • DPOC; • Enteroparasitoses; • Doença hemorroidária; • Proctites; • Infecções do cólon, reto; • Neoplasias; • Colite;

29. Hipóteses Diagnósticas • EXAMES COMPLEMENTARES • Hemograma; • Glicemia de jejum; • Colesterol total+frações; • Triglicerídeos; • U e Cr; • PSA; • Urina I; • EPF; • Colonoscopia (?)

30. Obrigada AnalizMarchini Luciana Toral Priscila Zempulski