L’analyse des risques au CHR de Metz-Thionville : Quelle stratégie pour des équipes autonomes ?

1. L’analyse des risques au CHR de Metz-Thionville : Quelle stratégie pour des équipes autonomes ? Semaine nationale de sécurité des patients 2013 ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013

2. Les points clés La stratégie : une réorganisation des moyens et des ressources pour faire face à l’évolution réglementaire L’organisation : continuité institutionnelle et expertises Les moyens : formation et boite à outils L’évaluation : le score Qualité / Risques / Evaluation - QRE

3. La stratégie : une réorganisation des moyens et des ressources pour faire face à l’évolution réglementaire

4. Signalement Papier Vigilances et EI Signalement informatisé Kalidoc Enquête sécurité Plan d’action PECM pluriannuel Enveloppe ARS Formation Risques et déploiement CREX Moyens 2004 2012 2013 2011 2010 Renforcement équipe GDR Ressources Temps dédiés 2011 RSMQ PECM Directeur Risques 2012 Coordonnateur risques 2008 Gestionnaire risques Réglementation Certification V2 0 0 7 2009 HPST 2004 Guide HAS 2010 Décret risques 2011 Arrêté PECM 2012 Guide HAS Instruction DGS CREX

5. Les incontournables • Culture de sécuritéà déployer sur tous les secteurs • formations, sensibilisation des directions et des professionnels • analyse et suivi des plans d’actions • Stratégie décidée par la Direction et la CME • Fonctionnalité assurant cohérence institutionnelle et déconcentration au niveau des Pôles

6. L’organisation : la continuité institutionnelle et les expertises

7. Organisation stratégique CME Directrice Générale Président CME Niveau Gouvernance Directoire CSIRMT Pilotage, Priorités, Stratégie CQGRE Coordonnateur des Risques Associés aux Soins CRUQPEC Direction qualité risques Vigilants Niveau coordination CHSCT EOHH Direction Soins RSMQ PECM Directions fonctionnelles Groupes spécialisés par thème Pôles d’activités Cellule d’appui du pôle Niveau opérationnel Zoom 3 Zoom 2 Zoom 1 Version 2 avril 2013

8. ZOOM 1 : organisation opérationnelle Groupes de travailCLAN CLUDS - CSTH CAI Comité d’éthique Identitovigilance Dossier patient Développement durable Groupes CREX Groupes RMM Groupe Risques et Vigilances Cellule analyse EI RI Cellule analyse EI PECM Coordination de la gestion des Risques Direction qualité risques Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins P.A.Q.S.S. Eléments entrants • Inspection - Rapports de certification – Audits • Indicateurs IPAQSS – EPP- Score QRE Evaluations • EI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a priori • Plans d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes • Risques Juridiques - Médiatiques Risques Usagers • Plaintes - Réclamations - Satisfaction

9. ZOOM 2 : cellule appui du pôle Référents Paramédicaux et Médicaux CQGRE *fiche de poste Feuille de route et Objectifs annuels Qualité + Risques + Evaluation Axes transversaux et Axes spécifiques + Reporting : Tableau de bord / Indicateurs/Affichage 9

10. ZOOM 3 : cellule EI PECM Cellule d’Analyse des EI liés à la PECM formations EI : Evénement Indésirable EIG : Evénement Indésirable Grave EPR : Evénement Porteur de Risque CREX : Comité de Retour d’Expérience

11. LESMOYENS : FORMATIONS ET BOITE À OUTILS Rendre les équipes autonomes pour les analyses a priori et a posteriori des risques

12. Le cahier des charges Simples Rapides Pratiques Standardisés A disposition des équipes Expertise + Simplification = Équipes autonomes

13. Les moyens 1/Formation des professionnels pour - Disposer d’un groupe d’analystes référents par pôle -Impliquer les médecins 2/Mise à disposition d’une boîte à outils -Protocoles, procédures, guides pratiques, formulaires -Echelles d’évaluation des risques institutionnelles

14. La formation des professionnels • 1/Analyse a posteriori : méthode ALARM • -E learning SHAM, analyse approfondie des EI (G) • -2 modules : théorie et 2 cas pratiques • -Professionnels concernés, savoir s’adapter • -80 Cadres supérieurs et cadres de santé, 3H30 avec encadrement cellule risques • - 50 Praticiens hospitaliers, prioritairement ceux participant aux RMM, • 1H en autonome sur plateforme e learning • Mode formation apprécié par les équipes • reconduction en 2014

15. La formation des professionnels • 2/ Analyse a posteriori : formation CREX, méthode ORION • - AFM42, Atelier formation de 3H30 • - Théorie et un cas pratique • - Professionnels concernés, Formation pluridisciplinaire • 10 unités volontaires : Gériatrie CS, SSR, SLD, hémodialyse, néonatalogie, pédiatrie, psychiatrie, oncologie, laboratoire, cardiologie pneumologie, • - CREX àThèmes : EI lié à la PECM ou autre type d’EI

16. Evolution des CREX au CHR

17. La formation des professionnels 3/Analyse a priori : formation / accompagnement SHAM • -Démarche validée institutionnellement (expérience du CHU de Brest) • -Méthode AMDEA CHR , plutôt que l’AMDEC • -Méthode retenue par la SHAM, plus simple • -6 domaines et PEC • -Professionnels concernés : groupe pluridisciplinaire, médical et paramédical • -Méthode : un pilote par groupe, un membre de la cellule qualité risque en appui, sur 4 mois, travail en équipe entre chaque session • - Retour d’expérience : journée de restitution par les équipes concernées

18. Bilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomes • Principe : donner les moyens à chaque pôle de réaliser des analyses de risques • Tableau de pilotage pour le coordonnateur des risques

19. Bilan sur 3 pôles cliniques : un groupe de référents analystes autonomes

20. Les outils Préliminaire des outils risques -cartographie des processus (guide ) Les outils risques - échelles institutionnelles -adaptées à l’analyse a priori et a posteriori -selon le guide HAS 2012 et échelle RECQUA -simples, codes couleurs versus calcul criticité (FxGxD)

21. Les outils • Les outils risques • analyse a priori (guide AMDEA) • -de la cartographie du processus identifié • -simples, codes couleurs, niveau de maitrise versus FxD • -jusqu’au plan d’actions et ses priorités • -à sa réévaluation (EPP) • -analyse a posteriori • -automatisation et simplification des outils de déclaration et traitement des EI et EIG • -Kalidoc centralisation des plans d’actions • -Formulaires d’analyse ORION, ALARM et fiche synthèse déclaration externe (outil PRAGE) Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

22. L’ÉVALUATION : LE SCORE QUALITÉ / RISQUE / ÉVALUATION SCORE QRE DES PÔLES

23. Définition / objectifs Un double objectif / deux dimensions • Pédagogique / Verticale : Aider les pôles à rédiger le volet Qualité Risquesde leur projet de pôle, en cohérence avec les attendus du projet d’établissement • Performance / Transversale : Avoir une vision,la plus objective possible, de l’implantation réelle du système qualité au sein des pôles.

24. Pourquoi un tableau de bord du système qualité ? Outil pédagogique permettant d’établir le projet QRE de pôle • 10 axes qualité/risques /évaluation déclinés chacun en critères, • Évalués par une cotation de 1 à 5 • Un guide d’aide à la cotation explicite chaque axe : • définition des critères • modalités de mise en œuvre des axes • modalités de cotation • Pour chaque axe, les critères sont simples : • attendus de base • évolutif Réseau AQUARES/ CHU Angers/ Dr MC Moll

25. Pourquoi un tableau de bord du système qualité ? • Outil simple et didactique : • Une grille Excel • Une cotation colorée donnant immédiatement un résultat visuel • Une visibilité pour chaque pôle • Une visualisation immédiate des points à améliorer • Un repérage des items à prioriser dans le volet QRE du projet de pôle • Une visualisation immédiate du progrès entre chaque mesure • Une approche comparative • Performance inter pôles • Performance inter axes

26. Les 10 axes du projet QRE • En jaune : les axes gestion de risques • Axe 1 : Politique et Objectifs qualité définis • Axe 2 : Ecoute patients et usagers • Axe 3 : Approche processus • Axe 4 : Formation QRE (Paramédicale, Médicale) • Axe 5 : Gestion documentaire • Axe 6 : Evaluation • Axe 7 : Gestion des risques • Axe 8 : Risque lié à la prise en charge médicamenteuse • Axe 9 : Risque infectieux • Axe 10 : Mesure de l’efficacité du management de la qualité du pôle

27. AXE 8 : prise en charge médicamenteuse Critère 1: Informatisation • Nombre de lits du pôle bénéficiant d'une prescription informatique de l'ensemble du traitement médicamenteux du patient • Cotation : 0 point si non atteint, 1 point si atteint Critère 2 : Gestion des risques a priori • Nombre d'Unités de Soins ayant réalisé une autoévaluation de la prise en charge médicamenteuse à l'aide d'un outil validé au niveau national (ARCHIMED,...) • Cotation 0 point si moins de 2 US, 1 point si au moins 2 US

28. AXE 8 : prise en charge médicamenteuse Critère 3 : Gestion des risques a posteriori • Nombre de déclarations d'événements indésirables et d'événements précurseurs liés au médicament et DM (incluant les erreurs liées à l’informatisation du circuit) recueillies pendant l’année dans le pôle Cotation : 0 point si moins de 10 déclarations , 1 point si atteint Critère 4 : Traitement de sortie • Atteinte du seuil de conformité (80%)au critère national IPAQSS C8 pour la rédaction d’un traitement de sortie niveau national Cotation 0 point si <80%, 1 point si >ou = 80% Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés aux risques de la PECM dans le pôle • Cotation : 0 point si moins de 5,1 point si > ou =à 5

29. AXE 8 : prise en charge médicamenteuse

30. Score QRE : exemple pôle 3 Plan d’action QRE

31. Merci de votre attention Semaine nationale de sécurité des patients 2013 ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013