Medicatie bij astma Medicatie bij COPD Vragen

1. Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD volwassenen • Medicatie bij astma • Medicatie bij COPD • Vragen Barend van Duin en Ivo Smeele, kaderhuisartsen astma/COPD, CAHAG, 2011

2. NHG-standaard behandeling astma bij volwassenen Stap 4. Ernstig persisterend astma • Indicatie medebehandeling longarts • hoge dosis ICS + LWB2 of ipratropiumbromide of combinatie beide middelen • onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden • KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 3. Matig persisterend astma • matige dosis ICS plus LWB2 • KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 2. Mild persisterend astma (symptomen >2 p/w) • Lage of matige dosis ICS • KWB2 gebruik ‘zo nodig’ Stap 1. Intermitterend astma (symptomen  2 maal per week) ‘nieuwe’ patiënt: KWB2, gebruik ‘z.n.’ ; inspanningsastma: KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning ICS: inhalatiecorticosteroïd KWB2: kortwerkende beta-2 sympathicomimeticum LWB2: langwerkende beta-2 sympathicomimeticum NHG-standaard astmabehandeling volwassenen http://nhg.artsennet.nl

3. Handhaaf huidige regiem Overweeg afbouwen Doelen gehaald? • Controleer: • Uitlokkende factoren • Therapietrouw • Inhalatietechniek Zet volgende medicamenteuze stap • KADERHUISARTS • SCHAKEL TUSSEN • WETENSCHAP EN PRAKTIJK

4. Stap 1Intermitterend astma (symptomen  2 maal per week)  • nieuwe patiënt: Kortwerkend Beta-2-mimeticum, gebruik ‘z.n.’ • inspanningsastma: • KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning, langer durende inspanning evt. LangWerkend Betamimeticum. • Geen andere klachten/beperkingen?

5. Stap 2 InhalatiesteroidenBelang ICS: preventie remodelling (persisterende BHR) Figure 3. Representation of airways in the normal lung (left) and in asthma (right), demonstrating the thickening of the airway wall in asthma due to injury, chronic inflammation, and remodeling of epithelium and subepithelial tissue. The result is encroachment of the airway lumen and a marked increase in resistance to airflow.

6. Adembenemend Stap 2: Belang ICS Geen nachtelijke symptomen Piekstroom variabiliteit Geen rescuemedicatie FEV1 Bronchiale hyperreactiviteit Mate van verbetering • Maanden • Jaren • Dagen • Weken • Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64

7. Stap 2: Inhalatiesteroiden; therapietrouw

8. Stap 3 behandeling + dilemma • hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (2 d 800) OF • toevoegen langwerkend beta-2-sympathicomimeticum aan matige dosis inhalatiecorticosteroïden • Combinatie therapie van LW en ICS werkzamer (LF, symtomen, extra gebruik KLWV’s), dan verdubbelen ICS; . • NHG: Voeg Langwerkend beta-2 sympaticomimeticum toe

9. Stap 3: Combinatie (van) preparaten • Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat! • Voordeel combi-preparaat: • Eenvoud • Met lw-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw?) • Nadeel: • Fixed dose • Prijs (i.v.m. loco steroid; + 250 E per jaar) • Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts) 1: Barnes ERJ 2002:19:182-191 2: NHG-standaard astmabehandeling volwassenen, http://nhg.artsennet.nl

10. Adembenemend Stap 3: Combinatiepreparaat “ dosering naar behoefte” Wat betekent “dosering naar behoefte”? Bovenop de continuiteit van 1 puff per dag, kan patient er 1 à 2 doses dagelijks, naar behoefte, bijpuffen, zodra hij de klachten voelt komen

11. Stap 2 of 3: ICS 1 x daags (Ciclesonide) NHG-standaard: • Onvoldoende studies nog • Geen studies die betere klinische effectiviteit laten zien • Gezien de ruime ervaring met de ander drie middelen gaat daar de voorkeur naar uit • Iets minder oro-pharangeale bijwerkingen • Indicatie: voorlopig alleen bij bijwerkingen andere middelen?

12. Stap 3-4: Leukotrieen antagonisten (montelukast) • geen vervanging van ICS • niet beter dan combinatie (van) ICS-LW • mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap 3) • onvoldoende onderzoek naar subgroep allergisch astma +allergische rhinitis • voordeel: problemen therapietrouw (1dd) en/of inhalatietechniek en/of steroid angst • nadeel: oraal

13. Nieuwe medicatie bij COPD?

14. Diagnostiek GOLD + kenmerken patienten ROKERS- LONG 80 % LONG- FALEN 20 % Steuten, PCRJ, 2006; Kanner, Am J Respir Crit Care Med 2001; Donaldson Thorax 2002;57:847–852: Molen T, e.a. Health and Quality of Life Outcomes 2003,; Schermer, Respiratory Medicine 2006; Chavannes 2006

15. Behandeling bij COPD, kosten Medicatie • Kortwerkend bronchusverwijder 3 x daags/jr. = 141 E • Langwerkend bronchusverwijder of combi preparaat 1-2 x daags/jr. (gem. prijs) = 480 E • Verschil 339 E Niet medicamenteuze behandeling • COPD mild & matig niet medicamenteus = 329 E Concept DBC COPD 2007 Farmacotherapeutisch Kompas 2007

16. Luchtwegverwijders (2) NHG-standaard COPD/CBO richtlijn • ‘Nieuwe’ COPD met (nog) weinig beperkingen: begin met kortwerkende luchtwegverwijder(s) + ga door bij weinig frequente klachten • Empirisch nagaan welke luchtwegverwijder of combinatie meest werkzaam is.

17. Luchtwegverwijders (4)langwerkend NHG-standaard/Zorgstandaard COPD (2010) • Niet behalen behandeldoelen bij COPD met lichte tot matige ziektelast  onderhoudsbehandeling Langwerkende LV

18. Steroiden en COPD NHG-standaard • Overweeg behandeling met ICS bij frequente exacerbaties (> 2 per jaar) en matige tot ernstige ziektelast • Proefbehandeling ICS • Afname aantal exacerbaties (orale steroidkuren/ab)  behandeling voortzetten • Exacerbaties niet minder  staken ICS

19. Stoppen met steroiden (2) NHG-standaard en Zorgstandaard COPD 2010 • Overweeg ICS staken (lichte ziektelast COPD) Wanneer niet: • Mengbeeld astma-COPD / V.G:. astma en/of atopie/niet roken/freq. exac. Beleid: • Voorlichting, afspraken wat bij exacerbatie • Bij combi alleen de steroid stoppen Evalueer: • optreden van exacerbaties of • geleidelijkere toename van de luchtwegklachten

20. Conclusies Medicatie astma & COPD Astma • Stappenplan • Therapietrouw COPD • Stoppen met roken • Met kort doet u niemand te kort • Geen plaats steroiden tenzij……

21. www.cahag.nl