Pædagogisk behandling af børn og unge med psykosociale problematikker, baseret på kognitiv terapi Århus Folkeuniversit

1. Pædagogisk behandling afbørn og unge medpsykosociale problematikker, baseret på kognitiv terapiÅrhus Folkeuniversitet 2007

2. Dag 1 - Grundtrin i kognitiv pædagogik

3. Dagens program • Introduktion til kurset • Præsentationsrunde • Introduktion til kognitiv terapi • Øvelse • Opsamling • Frokost • Videre indføring i pædagogiske behandlingsformer • Øvelse • Opsamling og afrunding www.bokongerslev.dk

4. Psykolog virksomhed: Udvikling og implementering af pædagogiske behandlingsmetoder på et kognitivt grundlag Supervision af pædagogisk personale Foredrag og kurser Test og udredning af bl.a. børn og unge Forskning Terapi www.bokongerslev.dk Kontakt: info@bokongerslev.dk Tlf. 22 45 87 40 Mickey Kongerslev mickey@bokongerslev.dk Tlf. 22 45 87 40 Sune Bo sune@bokongerslev.dk Tlf. 22 82 52 55 Begge uddannet cand.psych., med 1-årig efteruddannelse i kognitiv terapi, og eksterne lektorer ved Århus Universitet. BO / KONGERSLEV www.bokongerslev.dk

5. Formål for dagen Teori • Kognitiv grundantagelse og grundmodel • Negative automatiske tanker, alternative tanker, forvrængninger Praksis • Sokratisk dialog • Analyse af problemsituation • Udfordring og omstrukturering af negative automatiske tanker • Generering af alternative tanker og nye problemløsningsstrategier www.bokongerslev.dk

6. Kognitiv terapi • Historie og idegrundlag - Nyere psykoterapeutisk hovedretning - Grundlagt af psykiater Aaron T. Beck i midten af 60´erne - Har rødder i: • Stoicisme • Psykoanalyse • Behaviorisme • Fænomenologi/hermeneutik • Kognitiv psykologi • systemteori • konstruktivisme www.bokongerslev.dk

7. Kognition • Kognition - ordet kognition stammer fra det latinske cognitus, som betyder tænkning, viden, opfattelse, erkendelse www.bokongerslev.dk

8. Kognitiv terapi er kendetegnet ved • Problemfokuseret • Struktureret • Samarbejde • Indsigtsgivende • Fokus på her-og-nu • Vidensbaseret • Pædagogisk præg • Integrativ, kan anvendes sammen med andre former for pædagogisk behandling • Kognitiv grundantagelse og grundmodel www.bokongerslev.dk

9. Faser i behandlingen • Introduktion og socialisering til metoden • Problemliste og målsætning • Vurdering og registrering • Caseformulering • Intervention(er) • Kognitiv omstrukturering • Adfærdseksperimenter/socialfærdighedstræning • Tilbagefaldsforebyggelse www.bokongerslev.dk

10. Menneskesyn • Menneskets oplevelse af sig selv og verden er en konstruktion, som opstår ud fra medfødte dispositioner (fx temperament) og opvæksterfaringer • Anerkender at menneskers reaktionsmønstre altid giver mening – ud fra det enkelte menneskes oplevelse af en given situation • Fokus på det hele menneskes udvikling og ressourcer • Det enkelte menneske er ekspert på sig selv, og med-ansvarlig for egen udvikling www.bokongerslev.dk

11. Formål med kognitiv pædagogik ”Formålet med kognitiv pædagogik er at afhjælpe eller lindre psykosociale problematikker, således at den unge kan fungere tilpasset og udfolde sine potentialer” www.bokongerslev.dk

12. Hvorfor kognitiv pædagogik • I tråd med samfundets krav og forventninger om anvendelse af vidensbaserede metoder og dokumentation • Øget fokus på hjælp til selvhjælp (involvering af den unge) • Lov om social service § 1, 3 Stk.2: ”Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten” • Anerkende fokus på udvikling, vækst og tilpasning • LSS §32:”Formålet med at yde støtte til de børn og unge, der har et særligt behov for dette, er at skabe de bedst mulige opvækstvilkår for disse børn og unge, så de på trods af deres individuelle vanskeligheder kan opnå de samme muligheder for personlig udfoldelse, udvikling og sundhed som deres jævnaldrende” • Den kognitive tilgang er med til at skabe sammenhæng og helhed i behandlingen (for både den unge og behandler) og facilitere tværfagligt samarbejde (eks. samme sprog) • Pædagoger har megen omgang med de unge og derfor unikke muligheder for behandling www.bokongerslev.dk

13. Kognitiv pædagogik med børn og unge • Vær kreativ • Brug gerne humor og leg (fiktion, rollespil, computerspil etc.) • Tag altid udgangspunkt i den unges livsverden og interesser • Arbejd aktivt med motivation - De unges problemer vil oftest være ego-syntone fremfor ego-dystone • Vær aktiv og initiativrig • Vær konkret • Tænk små skridt • Tilpas interventionerne til den enkelte unge • Udviklingsstadie • Evner, færdigheder, ressourcer og begrænsninger • Lad den unge bestemme tempoet • Involvér den unge • Husk: jo yngre des mindre indre styring og evne til mentalisering www.bokongerslev.dk

14. Udviklingsmodel for valg af pædagogisk interventioner Kognitive metoder tænkning indre styring personlighed Adfærdsorienterede mentalisering Metoder Ydre styring Miljøstrukturering Leg og tegning Dagligdagsaktiviteter Sanktioner Socialfærdighedstræning Rollespil Distraktionsteknikker Huskekort (flashcards) M E T O D E R Alder, modenhed, ressourcer Kognitive, følelses- og adfærdsmæssige vanskeligheder www.bokongerslev.dk Inspireret af Englyst & Trillingsgaard, 2005

15. Vigtige principper • Tanker er hypoteser • Alt er behandling, med den rette tilgang • Fokus på kognition bag problemadfærd • Tænk positivt • Sæt realistiske og konkrete mål • Aktiv skabelse og vedligeholdelse af en samarbejdende relation www.bokongerslev.dk

16. Måden den unge tænker på Måden den unge føler på Måden den unge reagerer på Dvs. måden hvorpå den unge oplever sig selv og sine omgivelser på Bedring: reduktion af overdrevne følelses- og adfærdsmønstre Varig bedring: ændring af personlighed (maladaptive skemaer og leveregler) Hvad kan du ændre www.bokongerslev.dk

17. Den kognitive grundantagelse ”Det er ikke situationen som sådan, men måden hvorpå vi oplever den, der er afgørende for vores reaktion” www.bokongerslev.dk

18. Den kognitive grundmodel Tanker S I T U A T I O N S I T U A T I O N Krop Følelser Adfærd Interaktion mellem person og situation = livsførelse www.bokongerslev.dk

19. Kognitiv grundmodel • Teoretisk model til forståelse af sammenhængen mellem den unges tanker, følelser, adfærd, krop og situation • Oversigt over områder for pædagogisk intervention • Systemisk forståelse: intervention i et område vil påvirke de andre • Så snart den unge introduceres for modellen er behandlingen i gang… www.bokongerslev.dk

20. Følelser • Følelser kan som regel beskrives med et ord (vrede, angst, skyld, skam, glæde, jalousi, trist, sorg) ”husk nu, at problemet med følelser, er at de næsten altid føles rigtige, men ikke nødvendigvis behøves at være det” www.bokongerslev.dk

21. ”Det er tanken der tæller…” • Tænkning er udgangspunkt for kognitive interventioner • Identificering og registrering • Udfordring, bevisførelse og omstrukturering • Tanker kan være bevidste såvel som ikke-bevidste • Tanker kan være sproglige og billedlige (evt. erindringer) • Negativ automatiske tanker (NAT) - De er situationsbundne • De kaldes negative fordi de er problemskabende og vedligeholdende • De kaldes automatiske, fordi de opstår automatisk og den unge vil ofte ikke være sig dem bevidste • De har et lavt forarbejdningsniveau og indholdet er ofte uovervejet • De er per definition urealistiske og forvrængede, men opleves af den unge som realistiske og sande • De er rigide og ufleksible www.bokongerslev.dk

22. Identifikation af NAT ” Undersøg hvilke tanker/billeder der gik igennem hovedet på personen, da denne havde en kraftig følelsesmæssig og/eller adfærdsmæssig reaktion” N.B. Det er den unge der på sigt skal lære selv at identificere NAT www.bokongerslev.dk

23. Kognitive forvrængninger ”Kognitive forvrængninger er udtryk for forvrængede opfattelser af virkeligheden, der tjener til opretholdelse af den unges selv- og verdensbillede. De medfører vanligvis utilpassede reaktionsmønstre og onde cirkler. Typisk er kognitive forvrængninger såvel produkt som producent af NAT” www.bokongerslev.dk

24. Typer af kognitive forvrængninger • Tankelæsning/”spådomskunst” - Den unge føler sig overbevist om at vide hvad andre tænker, uden at ulejlige sig med at efterprøve denne overbevisning • Selektiv opmærksomhed - Den unge opfatter særlige dele af virkeligheden og udelader andre. Eks. Ser den ængstelige unge tegn på fare overalt, og overser tegn på tryghed. • Overgeneralisering - Den unge generaliserer én ubehagelig oplevelse, i eet konkret tilfælde, til at gælde alle tilfælde. Eks. ”der er ingen voksne man kan stole på”. • Dikotom tænkning - Den unge oplever situationer i absolutte modsætningspar: god/ond, alt/intet, sort/hvid, succes/fiasko, elsker/hader. Eks. ”hvis ikke de andre taler til mig, kan de ikke lide mig”. • Personalisering - Den unge omfatter ting som sker i omverdenen som relateret til ham selv. Eks. ”hvis mor og far skændes, er det min skyld” (medfører ofte overdreven følelse af skyld og skam!) • Katastrofetænkning - Den unge tillægger en begivenhed eller et fænomen en stærkt overdreven negativ betydning. Eks. ”mor tager ikke telefonen, så der må være sket noget frygteligt” • Følelsesmæssig ræsoneren • ”når det er sådan jeg føler, så er det sådan det er!” www.bokongerslev.dk

25. Nervøs I hjemmet Jeg kan ikke gøre det her Trist Taler med en ven i tlf. Irriteret Køre på cykel Hjertebanken Jeg får et hjerteanfald Jeg bliver skør Vrede Jeg er ikke noget værd Kl. 16.00 Noget frygteligt vil ske Rystende hænder Skuffet Jeg kommer aldrig over det her Sidder på en restaurant Jeg mister kontrollen Jeg er en fiasko Handler ind Nedtrykt Jeg er en taber Skyld Muskelspændinger De vil udnytte mig Skære i mig selv De er efter mig Jeg kan ikke sove Skam panik Øvelse i adskillelse af tanker, følelser, krop og situation www.bokongerslev.dk

26. Sokratisk dialog • Nysgerrig (pas på ikke for-tolke) • Undersøgende • Fordomsfri og værdifri • Desinteresseret interesse • Vejledt opdagelse • Anerkendende • Værdsættende • Nedadgående pils teknik • Empati www.bokongerslev.dk

27. S. Kierkegaard om hjælpekunst ”At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst. Enhver, der ikke kan det, han er selv i en Indbildning, naar han mener at kunne hjælpe en Anden. For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han — men dog vel først og fremmest forstaae det, han forstaaer. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen ham slet ikke. Vil jeg alligevel gjøre min Mere-Forstaaen gjældende, saa er det, fordi jeg er forfængelig eller stolt, saa jeg i Grunden istedetfor at gavne ham egentligen vil beundres af ham. Men al sand Hjælpen begynder med en Ydmygelse; Hjælperen maa først ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaae, at det at hjælpe er ikke det at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den Herskesygeste men den Taalmodigste, at det at hjælpe er Villighed til indtil videre at finde sig i at have Uret, og i ikke at forstaae hvad den Anden forstaaer”Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed (SV3 18,96-97) www.bokongerslev.dk

28. Kommunikation i og om forhold Fælles tredje indholdsbudskaber indholdsbudskaber relation PædagogUng forholdsbudskaber B. Madsen, 2002 www.bokongerslev.dk

29. Kommunikation • Verbal kommunikation • Non-verbal kommunikation (kropssprog) • Meta-kommunikation: kommunikation om kommunikationen N.B. vær opmærksom på den non-verbale kommunikation, da den ofte siger mere end ord, om jeres behandlingsrelation. Det er vigtigt for at være en troværdig kommunikatør, at der er overensstemmelse mellem verbale- og non-verbale budskaber. Hvis der er uoverensstemmelser må disse i-tale-sættes (metakommunikation) – hvilket også gør sig gældende ved misforståelser www.bokongerslev.dk

30. Sokratisk spørgeteknik • Udforskende spørgsmål - Om ydre fakta • Om indre fakta • Forandrende spørgsmål • Belyser modsætninger i den unges tankeverden • Giver nyt perspektiv på situationen og skaber alternativer www.bokongerslev.dk

31. Hvad er en problemsituation? ”En problemsituation er en konkrete situation hvor den unge reagere overdrevent følelsesmæssigt og/eller adfærdsmæssigt utilpasset” Konkrete problemsituationer er ofte det bedste udgangspunkt for kognitiv pædagogisk behandling. ”Problemet med problemsituationer er ofte, at kun den unges reaktionsmønster er synligt, medens årsagerne er usynlige. Dette betyder at man som behandler let forføres til kun at se og forholde sig til det synlige. Vigtigt er det derfor, at man når stormen har lagt sig, gør det usynlige synligt, ved, i fællesskab med den unge, at analysere situationen med fokus på kognitionen” www.bokongerslev.dk

32. ”Alt er behandling med den rette indstilling” man fisker bedst i rørte vande! www.bokongerslev.dk

33. Formålet med analyse af problemsituation ”… at give den unge indsigt i hvorledes der er sammenhæng mellem NAT på den ene side og følelser, adfærd og situation på den anden side. Identifikation af den centrale tanke kan hernæst anvendes til omstrukturering og udfordring” N.B. husk den kognitive grundantagelse www.bokongerslev.dk

34. Analyse af problemsituation • Situation: hvem, hvad og hvor • Adfærd: hvad skete der, hvad gjorde du • Følelser: hvad følte du • Tanker: hvad tænkte du (ord, sætninger, billeder Egner sig til en afgrænset konkret problemsituationer. Eks den unge stiger ind i en bus og får et angstanfald. www.bokongerslev.dk

35. Identifikation/registrering af NAT • Spørg den unge eller dig selv om: • Hvad gik igennem mit hoved lige inden min reaktion? • Hvilke forventninger havde du til situationen? • Hvis der er flere NAT: • Find den NAT der bedst forklarer reaktionsmønsteret – den centrale tanke (hot thought) • Rate hvor overbevist den unge er om NAT, fra 0-100% Tip: ofte vil den unge have svært ved at registrere og huske tanker i forbindelse med oplevelsen af stærke følelser. Her må man gå ind og opstille hypoteser og mulige NAT, evt. ”kvalificeret gætning” eller 3. persons perspektiv. N.B Vær opmærksom på at NAT ikke er det sammen som efterrationaliseringer! www.bokongerslev.dk

36. Spørgsmål til analyse af problemsituation • Hvad skete der i situationen (hvem sagde/gjorde hvad, hvornår)? • Hvad følte du så, hvordan havde du det (hvor vred/ked osv. var du, på en skala fra 0-10)? • Hvad sagde du så til dig selv, lige før du fik det sådan? Hvad tænkte du? • Hvad gjorde du så i situationen? • Hvilke af disse tanker påvirker særligt dine følelser/adfærd – belaster dig mest (central tanke)? www.bokongerslev.dk

37. Øvelse i analyse af problemsituation • Udvælg en fokusperson og en hjælper • Fokuspersonen vælger en problemsituation (en case fra arbejdet, opdigtet case), der indeholder stærke reaktionsmønstre (følelser, adfærd) • Fokuspersonen fortæller detaljeret om situationen, via sokratisk dialog med hjælperen • Hjælperen sørger for at holde situationen afgrænset, få en konkret og specifik beskrivelse af denne. • Hjælper nedskriver situationen i den første af de fire kolonner • Hjælper adskiller NAT, følelser og adfærd og nedfælder disse i de respektive kolonner (husk at faktorernes orden er ligegyldig, spring frit frem og tilbage mellem kolonnerne) • Hjælper spørger til følelserne og fokuspersonen graduer disse (1-10) • Hjælper spørger til NAT der opstår i situationen graduer disse fra 0-100% • I fællesskab drøfter hjælper og fokusperson sammenhængen mellem situation, tanker, følelser og adfærd. Er der en logisk sammenhæng? Er det umiddelbart forståeligt hvordan sammenhængen er? Hvis ikke, undersøg der nærmere, indtil det giver mening. • Find den centrale tanke (den bedst forklarer sammenhængen mellem situation og den overdreven følelses- og adfærdsmæssige reaktion) • Feedback: fokuspersonen giver hjælper respons på oplevelsen af den sokratiske dialog • Identificer mulige kognitive forvrængninger (se evt. slide) • Evaluer på processen: Hvad var svært? Hvad var godt? www.bokongerslev.dk

38. Teknikker til udfordring og omstrukturering af NAT og den centrale tanke • Bevisførelse • Tærteteknik • Generering af AT • Problemløsning www.bokongerslev.dk

39. Bevisførelse Man undersøger i fællesskab beviser for og imod den centrale tanke. • Beviser for den centrale tanke nedfældes • Beviser imod den centrale tanke nedfældes • På baggrund af bevisførelsen genereres AT www.bokongerslev.dk

40. Spørgsmål til bevisførelse • Hvad bygger du tanken på? Hvad er beviserne for den? • Er der noget i situationen, der kan pege i en anden retning? • Er der noget i dit liv, der kan pege i en anden retning? • Har du erfaringer, der kunne tyde på, at denne tanke ikke er helt rigtig? www.bokongerslev.dk

41. tærteteknik Også kaldet kognitiv re-attribuering • Anvendes hovedsageligt i behandling af skyld, skam, selvbebrejdelse og vrede, der er pinefuld og urealistisk. Formål: at skabe en mere nuanceret og afbalanceret opfattelse af personligt ansvar i forhold til konkrete begivenheder, thi unge har en udpræget tendens til at påtage sig uforholdsmæssig megen ansvar. www.bokongerslev.dk

42. Spørgsmål i tærteteknik • Opfatter andre mennesker situationen lige så alvorligt som du gør? • Er der nogle som opfatter den som mindre alvorlig? Hvorfor? • Hvor alvorligt ville jeg opfatte situationen hvis det var min bedste ven som var skyld i den i stedet for mig? • Hvor vigtig vil den her oplevelse være for mig om: 1 mdr., 1 år, 5 år? (perspektiv) • Hvor alvorligt ville jeg opfatte denne situation, hvis nogen gjorde det ved mig? • Havde jeg nogen mulighed for på daværende tidspunkt at vide, hvilken betydninger eller konsekvenser mine handlinger (og tanker), ville have? Dette taget i betragtning, hvor realistiske er mine nuværende tanker så? • Er der noget af det som skete, der kan gøres godt igen? • Overvejede jeg at gøre noget som var værre, men som jeg afstod fra at gøre (fx ”ville tage mit eget liv, men nøjedes med at tage stoffer”) (Greenberger & Padesky, 1995) www.bokongerslev.dk

43. Eksempel på tærteteknik med pige på 12 år, der har været udsat for seksuelt overgreb. Personer og omstændigheder ansvarlige for det seksuelle overbegreb Far Mig Alkohol Mor Farfar www.bokongerslev.dk

44. Opskrift på tærteteknik • Opstil en liste over andre faktorer end den unge selv, der kan være/er (med-)ansvarlig for det konkrete problem • Start med at indtegne andelen af andre faktorers (personer, omstændigheder), betydning for situationen i tærten, således at man altid slutter med den unge selv. I forhold til det forudgående eksempel, så listen således ud: Far (begik overbegrebet), alkohol (han var fuld da han gjorde det), mor (som ikke forhindrede det), farfar (som forgreb sig på far), og mig selv. www.bokongerslev.dk

45. Hjælpespørgsmål til generering af AT • Hvilke konkrete faktuelle beviser støtter eller modbeviser min(e) NAT? • Er der andre måder jeg kunne opfatte situationen på? Hvad ville fordelene herved være? (tip: hvis den unge ikke umiddelbart kan se nogle fordele ved at ændre opfattelse af situationen, kan man fokusere på konsekvenserne) • Hvad er det værste der kunne ske? Hvad er det bedste der kunne ske? Hvad vil realistisk set mest sandsynligt ske? • Hvilke konstruktive handlinger kan jeg gribe til når jeg kommer i lignende situationer (rollespil) • Hvad er fordelene/ulemperne ved at ændre den måde jeg betragter situationen på? • Hvilke gode råd ville jeg give en ven, hvis han/hun befandt sig i samme situation (3. persons perspektiv) • Hvad ville din bedste ven/veninde/idol sige? www.bokongerslev.dk

46. Alternative/balancerede tanker • Mere situationsadækvate • Mere rationelle og realistiske • Selvunderstøttende • Balancerede • Fleksible Medfører: mere veltilpassede reaktionsmønstre N.B.: AT er ikke det samme som positive tanker, der kan være urealistisk optimistiske og for så hvidt utroværdige www.bokongerslev.dk

47. Problemløsning ”Til sidst i en analyse af en given problemsituation, retter man blikket fremad og arbejder med hvordan en lignende fremtidig situation kan håndteres mere hensigtsmæssigt” www.bokongerslev.dk

48. Udarbejd, på baggrund af analysen af problemsituationen en fremtidig handleplan for den unge, når denne står i lignende situationer. Metoder: rollespil, visualisering, ”leg” at i skal skrive et manuskript til en film/computerspil, huskekort Spørgsmål: Hvis din fortolkning/tanke var rigtig, hvad kunne du så gøre for at håndtere situationen anderledes og bedre? Med udgangspunkt i den alternative tanke hvorledes ville situationen så have set ud? Tror du, du kan tro på, og anvende den alternative tanke næste gang (vær konkret og praktisk) Problemløsning www.bokongerslev.dk

49. Øvelse i udfordring og omstrukturering af NAT/central tanke • Vælg fokusperson og hjælper • Tag enten udgangspunkt i den tidligere øvelse (analyse af problemsituation), eller lav en ny analyse af en problemsituation • Ud fra problemstilling, den centrale tanke og NAT udvælger i relevante metoder (tærteteknik, bevisførelse, generering af AT) til at arbejde med disse • Læg en problemløsningsplan for lignende fremtidige situationer • Feedback fra fokusperson til hjælper, med vægt på hvad der var godt/virkede • Evaluer: • Hvad var svært? • Hvad gik godt? Diskuter hvordan I kan anvende dagens indhold i og på jeres arbejde www.bokongerslev.dk

50. Opråb fra S. Kierkegaard ”Ak, af alle Fjender er maaskee Vanen den lumskeste, og fremfor Alt er den lumsk nok til aldrig at lade sig blive seet, thi Den, der saae Vanen, han er frelst fra Vanen”.Kjerlighedens Gjerninger (SV3 12,41) www.bokongerslev.dk