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新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS)

中国医科大学 薛辛东. 新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS). 目录. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防. 呼吸窘迫综合征 (RDS) 又称肺透明膜病 (HMD); 主要原因是 缺乏肺表面活性物质 (PS) ; 病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张 ;

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新生儿呼吸窘迫综合征 ( Respiratory Distress Syndrome, RDS)

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Presentation Transcript

  1. 中国医科大学 薛辛东 新生儿呼吸窘迫综合征(Respiratory Distress Syndrome, RDS)

  2. 目录 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  3. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  4. 呼吸窘迫综合征(RDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张; 多见于早产儿，生后不久(2~6小时内)出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭; 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺; 一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗;

  5. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  6. RDS发病与年龄关系 胎龄愈小，发病率愈高

  7. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  8. 病因和病理生理 • PS缺乏是RDS的根本原因 • PS产生 • PS成分 • PS作用 • RDS的病理生理

  9. PS产生 由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放; 孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅 速增加,达肺成熟水平;

  10. PS成分

  11. 2T（肺泡表面张力） r（肺泡半径） PS作用 肺泡表面张力 — 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T↑， P ↑ T一定时，r↑， P ↓

  12. PS的特点与生理功能 • 排列于肺泡液-气界面,密度随肺泡的张缩而改变降低肺泡液-气界面的表面张力； • PS使表面张力随肺泡表面积（肺泡半径）的变化而改变

  13. PS作用 PS密度↓ PS（-） PS（-） T↑ T↑↑ T↑ 肺泡缩小 转为呼气 扩张不充分 肺泡萎陷 PS密度↑ T↓ 维持功能残气量 （FRC） • PS正常 吸气末： 呼气末： • PS缺乏 • 吸气末： • 呼气末：

  14. 早产 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM） 肺泡 PS 肺泡不张 V/Q  PaO2  PaCO2  通气  呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 透明膜形成 气体弥散障碍

  15. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  16. RDS易感因素

  17. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  18. 进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 • 呼吸音弱和细湿啰音 • 胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现 • PDA • 3天后病情将明显好转

  19. 动脉导管开放（PDA） 恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 导管水平的左向右分流； 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒； 心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉； 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音； 严重者可出现左心衰竭；

  20. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  21. 　　　　　实验室检查

  22. 胸片

  23. RDS胸片 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影

  24. RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征

  25. RDS胸片 白肺

  26. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  27. 湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝

  28. 湿肺（TTN） 多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线； 一般24～48小时后症状缓解消失；

  29. 湿肺胸片 　生后2小时见双肺细颗粒影， 　　　右肺更明显 24小时后以上改变消失， 肺野正常

  30. B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。

  31. B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分

  32. 膈疝 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

  33. 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

  34. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

  35. 一般治疗 • 氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 • PS替代疗法 保温 保证液体和营养供应 抗生素 监测 纠正酸中毒 PDA的治疗

  36. 一般治疗 • 保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5℃； • 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； • 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；

  37. 纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药， 　计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5 BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） • 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗

  38. PDA的治疗 • 严格限制入液量，并给予利尿剂； • 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 　　　的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 　　　可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； • 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎；

  39. 氧疗 • 指征 吸入空气时， PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<90% • 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 • 监测FiO2 • 目标 维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%

  40. CPAP • 作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； • 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）； FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 • 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O，FiO2 0.4；

  41. CPAP • 参数调节幅度 CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 • 维持血气 PaO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97% PaCO2<60mmHg • 撤离指征 FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 ＞60mmHg 或TcSO2 ＞92%

  42. 常频机械通气 • 指征 FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外） PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 • 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数

  43. 常频机械通气参数调节

  44. 适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

  45. 撤离指征 PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机；

  46. 其他 • 高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 • ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高

  47. PS替代疗法 • 作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 • 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 2～4 次 • 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺)

  48. 临床常用PS种类、名称及来源

  49. PS治疗前后的胸片比较 PS治疗前　　　 　 　　　　　 　PS治疗后

  50. 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防

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