26 maggio 2007 26 maggio 2007 Centro Benedetto Acquarone CHIAVARI

1. A.S.L. INDICAZIONI CLINICHE INDICAZIONI CLINICHE ALL’UTILIZZO DI ESAMISTRUMENTALIAppropriatezza prescrittiva delle prestazioni “Chiavarese” 26 maggio 2007 26 maggio 2007 Centro Benedetto Acquarone CHIAVARI

2. Neuroimaging nella pratica neurologica • La possibilità di utilizzare immagini neuroradiologiche è essenziale nell’attività clinica in neurologia • L’appropriatezza delle richieste è critica nell’iter diagnostico-terapeutico

3. Indicazioni al neuroimaging per le patologie più frequenti nella pratica clinica • Malattia cerebrovascolare • Cefalea • Epilessia • Morbo di Parkinson • Sclerosi multipla • Demenza • Traumi

4. Malattia cerebrovascolare In fase acuta TC emorragico ischemico Si vede la lesione Non si vede la lesione Follow up Eventuale controllo Eventuale verifica di infarcimento

5. Malattia cerebrovascolare Quando è indicata la RM (o TC con mdc)? • Quando si sospetti una emorragia secondaria • Per ricercare segni di malattia dei piccoli vasi

6. Cefalea e neuroimaging Il Neuroimaging, (TC, RM e angio-RM) è in grado di svelare la maggior parte delle anormalità che sottendono la cefalea. La risonanza magnetica è più sensibile per specifiche lesioni della fossa posteriore e per la patologia cervicale/midollare così come per lesioni della sostanza bianca. The US Headache Consortium guidelines for neuroimaging suggerisce che test di routine non sono indicati nella cefalea ricorrente (specificamente nell’emicrania) senza segni neurologici, storia di attacchi epilettici, o modifiche nel decorso della cefalea. Una storia di cefalea atipica può invece indicare la necessità di accertamenti neuroradiologici. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. p. 4-18.

7. FLOW CHART DIAGNOSTICA CEFALEA GIOVANILE (LG IHS, 2005) 1° visita Fattori di rischio per Cefalee secondarie Cefalee pericolose anamnesi Consegna diario cefalea • Esami ematobiochimici • Visite specialistiche (ORL • Esami strumentali • e di laboratorio • EEG • TC e/o RM encefalo • e/o AngioRM • Ecodoppler TSA • Doppler transcranico • Esame liquor Esame obiettivo generale e neurologico Colloqui diagnostici NPI- paziente- famiglia NO SI Segni neurologici • esami ematobiochimici • Eeg • visita oculistica Non alterati alterati CEFALEA PRIMARIA CEFALEA SECONDARIA

8. Cefaleepericolose • emorragia subaracnoidea, meningite, arterite temporale ed incremento della pressione intracranica. • Una cefalea pericolosa solitamente è maligna, di insorgenza improvvisa, progressiva, più comune negli individui di età avanzata.

9. Epilessia e neuroimaging • La RMdell’encefalo è l’esame di scelta per l’identificazione di lesioni strutturali cerebrali. • Nelle situazioni acute e nei pazienti scarsamente collaboranti, o che presentino controindicazioni all’esecuzione di una RM, la TC cranio rappresenta una valida alternativa. • L’utilizzo di mezzi di contrasto aumenta la sensibilità delle metodiche nell’identificare anomalie vascolari o processi espansivi. • La TC è particolarmente utile quando si ricerchino eventuali calcificazioni endocraniche, non sempre rilevabili alla RM LG per la diagnosi e la cura dell’epilessia - Regione Toscana (marzo 2003)

10. Epilessia e neuroimaging • L’esecuzione di una RM è indicata per definire l’eziologia delle crisi epilettiche soprattutto nelle seguenti condizioni: • Esordio in qualsiasi età di crisi focali sulla base della storia o dell’EEG • Esordio di crisi inclassificabili o apparentemente generalizzate nel primo anno di vita o nell’adulto • Presenza di un deficit focale neurologico o neuropsicologico persistente • Difficoltà ad ottenere il controllo delle crisi con farmaci di prima scelta • Perdita del controllo delle crisi con i farmaci o variazioni nel pattern delle crisi che induca il sospetto di una malattia progressiva • In un paziente con crisi epilettiche o epilessia una valutazione tramite TC o RM è indicata come urgenza in presenza di: • Un deficit neurologico postictale che non si risolve rapidamente e non è sostenuto da una causa metabolica evidente; • Storia di trauma recente, cefalea persistente, diplopia, disturbi della coagulazione, stati d’immunodeficienza • L’esecuzione d’immagini funzionali (RMf, SPECT e PET) è ottimale in pazienti valutati da medici esperti quando, in una prospettiva chirurgica, vi siano dubbi circa l’area di origine delle crisi o per valutare specifiche funzioni cerebrali a rischio durante l’intervento LG per la diagnosi e la cura dell’epilessia - Regione Toscana (marzo 2003)

11. Neuroimaging e Malattia di Parkinson • La diagnosi di MP rimane prevalentemente clinica e si basa sulla presenza della caratteristica triade rigidità extrapiramidale, tremore e bradicinesia; la diagnosi è suffragata da una buona risposta alla terapia dopaminergica e dal coinvolgimento asimmetrico degli arti all'esordio • L’uso delle neuroimmagini consente una conferma diagnostica soprattutto nei casi in cui la diagnosi è dubbia per la presenza di segni clinici atipici.

12. La risonanza magnetica cerebrale nella MP La RM è l'indagine neuroradiologica di scelta in pazienti affetti da sospetta Malattia di Parkinson. • Se eseguita all'esordio della malattia, l'esame ha essenzialmente lo scopo di escludere la presenza di alterazioni secondarie che possano essere responsabili di parte o dell’intera sintomatologia. • lesioni vascolari che, se piccole e localizzate ai nuclei della base, possono essere sottostimate dalla TC. • stato lacunare dei nuclei della base” (2) • lesioni vascolari in parte confluenti nella sostanza bianca sottocorticale frontoparietale (3). • neoplasie cerebrali • leucodistrofie, • esiti di intossicazioni da monossido di carbonio • esiti di encefaliti in eta’ infantile, • esiti di sofferenza perinatale In pazienti con demenza da corpi di Lewy la RM non fornisce dati specifici. Da recenti osservazioni si evince, comunque, come la RM possa essere di ausilio nella diagnosi differenziale con la demenza di Alzheimer, in quanto in quest’ultima l’atrofia corticale del lobo temporale sarebbe piu’ marcata rispetto a quanto accade nella demenza a corpi di Lewy.

13. Neuroimaging funzionale nella MP • La PET e la SPECT • Lo studio del sistema nigro-striatale dopaminergico con PET e SPECT ha consentito per la prima volta di identificare markers biochimici “in vivo” del processo degenerativo della MP. Durante l’ultimo decennio studi di neuroimmagine recettoriale sono stati usati per monitorare l’esordio della malattia, la gravità e la progressione del processo degenerativo e per identificare soggetti a rischio.

14. Sclerosi multipla: nuovi criteri diagnostici Requisiti supplementari per la diagnosi Attacchi Lesioni obiettive • Nessuno; i segni clinici sono sufficienti • (segni supplementari sono desiderabili, ma devono essere compatibili con la SM) 2 o più 2 o più • Disseminazione nello spazio alla RMo liquor positivo e 2 o più lesioni alla RM compatibili con la SM o, clinicamente, un ulteriore attacco che interessi una sede differente 1 2 o più 1 2 o più • Disseminazione nel tempo alla RMo, clinicamente, un secondo attacco • Disseminazione nello spazio alla RMo esame del liquor positivo e 2 o più lesioni alla RM compatibili con la SM • E • Disseminazione nel tempo alla RMN o, clinicamente, un secondo attacco 1 (mono-sintomatica) 1 • Esame del liquor positivo • E • Disseminazione nello spazio dimostrata alla RM da 9 o più lesioni cerebrali T2 o 2 o più lesioni midollari o 4-8 lesioni cerebrali e 1 midollare • oPEV positivi con 4-8 lesioni alla RM • oPEV positivi con meno di 4 lesioni cerebrali più 1 lesione midollare • E • Disseminazione nel tempo alla RM o progressione continua per 1 anno 0 (progressione dall’inizio) 1 Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50: 121-127.

15. Sclerosi multipla: disseminazione nello spazio e nel tempo dimostrate dalla risonanza magnetica • Disseminazione nello spazio dimostrata alla RM da 9 o più lesioni cerebrali T2 o 2 o più lesioni midollari o 4-8 lesioni cerebrali e 1 midollare • Disseminazione nel tempo: a distanza di tre mesi nuova lesione o nuova presa di contrasto in una precedente lesione

16. Neuroimaging e demenza • La diagnosi di demenza è prevalentemente una diagnosi clinica. • Per la malattia di Alzheimer, che di tutte le demenze rappresenta la forma più frequente, e per tutte le forme che non siano chiaramente ereditarie, mancano attualmente marker biologici e/o strumentali che possano, con tutta sicurezza, essere utilizzati a fini diagnostici

17. Neuroimaging cerebrale nella diagnosi di demenza • Gli esami di neuroimaging cerebrale “anatomico” ( TAC, RMI ) sono obbligatori almeno al momento della prima diagnosi, se non altro per una corretta diagnosi differenziale e per la valutazione di una eventuale componente vascolare, ed anche in occasione di particolari importanti variazioni nel decorso clinico del paziente. Studi volumetrici sull’ippocampo restano attualmente confinati a protocolli di ricerca. Anche gli studi di MR-spettroscopia sono ristretti nell’ambito della ricerca scientifica. • Gli esami di neuroimaging cerebrale “funzionale”, quali la SPECT e la PET , che forniscono indicazioni sullo stato funzionale e sul metabolismo cerebrali, sono indicati in casi di demenza a presentazione atipica o ad evoluzione atipica. • Gli esami di neuroimaging cerebrale dovrebbero essere presi in considerazione in base alle caratteristiche cliniche di presentazione. • Altri esami come la SPECT o la PET, che possono fornire informazioni sullo stato funzionale cerebrale, sono di grande interesse per fini di ricerca e andranno utilizzati all’interno di protocolli Società Italiana di Neurologia LINEE GUIDA SULLA DIAGNOSI DI DEMENZA E DI MALATTIA DI ALZHEIMER(revisione febbraio 2004)

18. Neuroimaging e trauma cranico In fase acuta, problema di PS • Trauma cranico con perdita di coscienza • Trauma cranico minore in paziente con fattori di rischio (TAO)

19. Neuroimaging e trauma cranico • Commozione cerebrale • Contusione cerebrale • Ematoma epidurale • Ematoma intraparenchimale • Ematoma subdurale cronico

20. Deve essere sempre e solo lo specialista a richiedere una TC o una RM?

21. Perché richiedere una TC/RM • Insorgenza acuta di segni neurologici • Insorgenza subdola di segni neurologici focali, alterazione dello stato di coscienza o modifiche del comportamento in paziente non diagnosticato • Recidiva o peggioramento di disturbi in paziente già diagnosticato

22. Dottore sto male, Mi faccia fare la TAC