RECORRIDO POR EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE

1. RECORRIDO POR EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE MARIBEL GÁMEZ CRUZ EXPERTO 2007/2008 LURIA PSICOLOGÍA

2. HISTORIA DEL CONCEPTO: TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE • ORIGEN: Aparece dentro del Psicoanálisis. Otto Kernberg 1975 propone el término organización límite • DEFINICIÓN: Es una estructura estable y especifica que no fluctúa entre la neurosis y la psicosis y que es bastante influenciable por el estrés ambiental • EVOLUCION CRITERIAL: primeras teorías - Stern. Madre deprivante y rechazante.Utiliza por primera vez el termino borderline - Mahler Separación- Individuación. - Millon. Teoría biopsicosocial • DEBATE SOBRE LA DENOMINACION DEL TRASTORNO LIMITE. POSIBLE EVOLUCIÓN DEL EJE II AL EJE I

3. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario Relaciones interpersonales inestables e intensas. Alternancia entre la devaluación y la idealización Alteración de la identidad, de la autoimagen o sentido de sí mismo Impulsividad potencialmente dañina en al menos dos áreas (sexo, drogas, atracones, etc) Intentos o amenazas suicidas recurrentes o conductas de automutilación Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad en el estado de ánimo Sentimientos crónicos de vacío Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla Ideación paranoide transitoria asociada al estrés o a síntomas disociativos graves CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV-TR

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Trastornos del estado de ánimo • Trastorno histriónico de la personalidad • Trastorno esquizotípico de la personalidad • Trastorno narcisista de la personalidad • Trastorno antisocial de la personalidad • Trastorno de la personalidad por dependencia • Cambio de la personalidad debido a una enfermedad medica • Síntomas por un consumo crónico de sustancias • Problemas de identidad

5. BIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE • 1.    Aumento de la actividad de la dopamina que esta relacionado con alteraciones perceptivas y cognitivas de suspicacia y referencialidad • 2.    Disminución de los niveles de serotonina y de sus metabolitos esta relacionada con la agresividad impulsiva • 3.   Aumento de la actividad del sistema noradrenérgico con una mala regulación afectiva • 4. Disminución del umbral para la activación del sistema de alerta simpático mediado por la adrenalina, que implica descontrol en la regulación de la respuesta ansiosa

6. Combinación de fármacos y psicoterapia La medicación va encaminada a los síntomas, no al trastorno especifico de la personalidad Muchos fármacos y en dosis muy altas a lo largo de su vida : reducen los síntomas Abandono prematuro de la medicación por parte del paciente Peligros de la medicación Frecuente intencionalidad suicida Toma compulsiva para calmar un estado de ansiedad elevada o episodios disociativos ISRS: eficaces en la ira, irritabilidad impulsividad y conductas agresivas (fluoxetina de 20 a 80 mg al día) ISRNS: disminuye síntomas de depresión y las autolesiones ( venlafaxina a un máximo de 400 mg al día) Estabilizadores del humor: control de la inestabilidad afectiva reduce la agresividad con una dosis media de 985.1 mg al día. peligroso Resumen Antiimpulsivos Estabilizadores del humor Antidepresivos (ISRNS E ISRS) FARMACOLOGIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE

7. SINDROME LÍMITE EN LA INFANCIA • Hace referencia a un grupo heterogéneo de la población. • Multiple complex developmental disorder • Tiene criterios diagnósticos del espectro limite autista y psicotico • Patrones desviados del desarrollo manifiestos antes de los 4 años • Su tratamiento abarca las siguientes áreas • Procesos cognitivos: dificultades para diferenciar la fantasía de la realidad y organizar racional y secuencialmente los pensamientos • Relaciones sociales: aislamiento de sus pares, sentimientos ambivalentes hacia los adultos, alta sensibilidad al rechazo y falta de sensibilidad hacia los demás • Regulación de la ansiedad • Inmadurez : signos neurológicos menores y retrasos del desarrollo motriz • Actividad y atención: impulsividad, distractibilidad e hipo o hiperactividad. • Fármacos: antipsicóticos atípicos, estabilizadores del humor, estimulantes y los antidepresivos isrs (inhibidores de la recaptación de serotonina)

8. CRITERIOS PARA EL SINDROME LÍMITE EN LA INFANCIA (TOWBIN, ET. AL) • A)    Problemas en la regulación de los estados afectivos y de la ansiedad manifestados por dos o mas de los siguientes items. (Síntomas limite) • 1.      Ansiedad generalizada intensa, tensión difusa o irritabilidad • 2.      Miedos y fobias inusuales en contenidos e intensidad • 3.      Episodios de pánico recurrentes, terror y ansiedad • 4.    Episodios de conducta desorganizada o regresiva con la presencia de conducta inmaduras, primitivas y/o autolesivas que pueden durar de minutos a días • 5.      Gran variabilidad emocional con o sin precipitantes ambientales • 6.      Alta frecuencia de reacciones ansiosas idiosincrásicas como largos periodos de risas, sonrisas, atolondramiento y afecto inapropiado a la situación • B)     Problemas consistentes en la sensibilidad y la conducta social manifestados por uno o mas de los siguientes items.(Síntomas autistas) • 1.      Desinterés social, desvinculación, evitación o retraimiento en la relación de manera especial con los adultos. A menudo la interacción puede parecer amistosa y cooperativa, pero muy superficial y basada únicamente en las necesidades materiales

9. CRITERIOS PARA EL SINDROME LÍMITE EN LA INFANCIA II • 2.      Inhabilidad para iniciar y /o mantener relaciones con sus iguales • 3.      Interacción ambivalente con los adultos, particularmente con los padres y los cuidadores, manifestado por dependencia, sobrecontrol, conducta agresiva y oposicionista. Afecto fraccionado a padres y cuidadores. • 4.      Limitaciones severas de la capacidad de empatía • C)    Problemas en los procesos cognitivos manifestados por uno o mas de los siguientes items.(Síntomas psicóticos desde lo cognitivo)  • 1.    Problemas de pensamiento incluyendo irracionalidad, pensamientos repetitivos intrusivos, pensamientos mágicos, neologismo o palabras sin sentido y repetitivas e ideas ilógicas. • 2.    Confusión entre fantasía y realidad • 3.    Perplejidad y fácilmente confundible • 4.    Delusiones, incluyendo fantasías de omnipotencia personal, preocupaciones paranoides, excesivamente entusiasta con las figuras de acción, fantasías de poseer poderes especiales. • D) No cumplir criterios diagnósticos de trastorno generalizado del desarrollo • E) Duración de los síntomas como mínimo de 6 meses

10. Estudio (Zanarini, et al) cuyo objetivo es comparar diferentes tipos de experiencias patológicas en la infancia entre sujetos con TPL y sujetos con otros tipos de trastorno de personalidad. N=467; 109 con otro trastorno de personalidad; 358 con TPL Se contemplaron 4 formas diferentes de abuso, 7 de negligencia y 12 de separación Puntaciones no significativas -        Abuso sexual por parte de un cuidador -         Abuso verbal por parte de un cuidador -         Negligencia física por parte del cuidador -         Falta de una relación real con el cuidador La ETIOLOGÍA del TPL es multifactorial Temperamento Experiencias difíciles en la infancia Formas sutiles de disfunción neurológica y bioquímica producida por esas experiencias o por vulnerabilidad innata FACTORES PREDICTORES Ser mujer, tratamiento inconsistente por parte del cuidador femenino y negación emocional por parte del cuidador masculino y abuso sexual por parte de un no cuidador CONCLUSIONES: El abuso sexual no es necesario ni suficiente para desarrollar un TPL, la negligencia por parte de ambos sexos sería un factor de riesgo. Otra explicación para el alto índice de abuso sexual. ¿EL ABUSO SEXUAL ES IMPRESCINDIBLE PARA DESARROLLAR UN TPL?

11. Se ha demostrado que la psicopatología de la madre va asociada a un patrón de interacción disfuncional madre-hijos ( madres depresivas) Investigan la relación madre- hijo cuando la madre sufre de trastorno de personalidad borderline Método: grupo control de 11 madres sin patología mental y grupo experimental con 8 madres con trastorno de personalidad borderline que fueron grabadas en la interacción con su bebé de dos meses. El experimento se dividió en tres fases: Juego cara a cara con el niño( 2 minutos) Episodio “Still Face”(90 segundos) Juego cara a cara con el niño( 2 minutos) Las madres TPL son intrusivas e insensitivas con el niño. Su patología crea una interacción madre-hijo disfuncional. Durante la Still Face tienen la mirada perdida y miran menos a su madre. Después de la Still face hubo una interacción menos satisfactoria, una disminución del afecto en el bebé y miradas perdidas. La respuesta a la Still Face sugiere una autorregulación disfuncional en el niño. Cuando hay un evento negativo los bebes responden de manera mas desorganizada. No hay un buen aprendizaje en cuanto a la regulación emocional debido al estilo ( intrusivo e insensitivo de la madre) Relación con ambiente invalidante y personalidad “como si” STILL FACE: INTERACCIÓN MADRE-HIJO CUANDO ÉSTA TIENE UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE

12. Clave del TPL:la desregulación de las emociones Vulnerabilidad biológica de base Un ambiente que invalide la experiencia privada del niño (sus sentimientos, pensamientos y sensaciones) Este ambiente provoca una ruptura entre lo que el niño experimenta y la respuesta de su entorno En estas familias suele realizarse una discriminación del niño en base al sexo u otra característica arbitraria y el uso del castigo para controlar la conducta (desde el físico hasta el abuso sexual) Fracaso a la hora de enseñar al niño a discriminar, modular e interpretar sus emociones y sentimientos Invalida su criterio para interpretar situaciones. busca claves en el entorno de cómo actuar y sentir El estilo de comunicación de estas familias va de la extrema inhibición a la desinhibición extrema. no enseña la expresión emocional de las emociones ordinarias El afecto negativo se trivializa y se achaca a aspectos negativos del niño LINEHAN Y EL AMBIENTE INVALIDANTE: ORIGEN DEL TPL

13. PSICOANALISIS Y CONDUCTISMO: SEMEJANZAS EN CUANTO AL ORIGEN • Vulnerabilidad biológica de base (monto de agresividad primaria) • Experiencias traumáticas en la infancia. excesiva frustración secundaria (negligencia, no satisfacción de necesidades básicas, experiencias de maltrato/abuso) • Las madres con personalidad limite no enseñan a sus hijos a discriminar sus propias emociones, necesidades y sentimientos. son madres intrusivas y /o negligentes • Esta falta de discriminación provoca una superdependencia del entorno para decidir como actuar y sentir. (Helene Deutch) • No les enseñan a regular sus propias emociones. tienen un mal manejo y gestión de éstas cuando son adultos

14. TRATAMIENTO COMPARADO: SIMILITUDESENTRE LINEHAN Y KERNBERG • Ambos enfoques modifican su forma de terapia (terapia tranferencial y terapia dialéctico conductual) • Ven la necesidad de internamiento si corre peligro la vida del paciente así como la necesidad de que reciban terapia de manera frecuente • La transferencia es una manifestación central trabajada por ambas corrientes • Trabajan el aquí y el ahora • Lo ultimo en trabajar son los traumas infantiles, y las causas de su trastorno • Ambos hacen hincapié en la estructuración de las sesiones poniendo limites y normas, sobre todo a las actuaciones de tipo autolesivo o suicida • Utilización de recursos (transferencia) positiva que tiene el paciente para mejorar la relación en terapia y la interpersonal • Habilidades de mejora del control de las emociones

15. FIN MUCHAS GRACIAS