Árbol de decisión Trastorno disocial

1. Árbol de decisiónTrastorno disocial Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall d’Hebron UAB. BCN J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael

2. Disruptivo (I) El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI Evaluación de los síntomas y diagnóstico y Evaluación de la intervención

3. Disruptivo (II) Falta de atención y/o hiperactividad Comportamiento antisocial, problemas de conducta Conducta oposicionista ¿Qué tipos de síntomas están presentes? ¿Son los síntomas clínicamente significativos? N0 SI Orientar ¿Hay problemas comórbidos? NO SI Educar Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Tratar cada problema comórbido

4. Disruptivo (V) ¿Están presentes los problemas de conducta? Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos SI Edad de inicio Gravedad del comportamiento Terapia familiar Terapia individual Fracaso del tratamiento externo Tratamiento farmacológico Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...

5. Disruptivo (VII) ¿Qué parámetros influyen en las intervenciones? ¿Qué motivaciones están presentes? ¿Qué fuentes/restricciones están presentes? El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI • HISTORIA FAMILIAR: • Psicopatología paterna • Patrones paternos • Historia familiar de • comportamiento • disruptivo • CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO: • Cognitivas • Neurológicas • Funcionamiento • emocional Niño objeto Familia Escuelas Cohorte Sistemas sociales y de salud

6. Dificultades de relación con los pares

7. Oportunidades de socialización Características temperamentales Factores familiares Respuesta de los pares DIFICULTADES DE RELACIÓN Crónica Aguda Inmaduro Interioriza Ambiental Externaliza Conflictos internos Ansioso TDAH Físicamente Socialmente Deprimido No TDAH

8. Ambiental Conflictos internos Inmadurez Física Social Interioriza Ansioso Deprimido Externaliza TDAH No TDAH Citas de juegos, grupo social Terapia breve, terapia de familia Tiempo, restablecer confianza Compañeros de juego menores, actividades estructuradas Desensibilización, entrenamiento en habilidades sociales Terapia, medicación Medicación, manejo de conducta, asesoramiento familiar Habilidades sociales, terapia familiar Intervención para las dificultades de relación CONDICIÓN: INTERVENCIÓN:

9. Robos

10. Pautas educativas y guía a los padres NO Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Protección al Menor Pautas y entrenamiento a padres Valoración Familiar Evaluación psiquiátrica Entrenamiento a padres Modificación de conducta ROBOS ¿El niño tiene 6 años o más? NO SI ¿El niño solo roba en la familia? NO SI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? SI SI NO

11. Robos (II) NO SI Valorar Entorno Social Evaluación psiquiátrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Protección al Menor Tratamiento Multimodal Evaluación psicoeducativa Valoración TDAH Tratamiento Multimodal SI Valoración psiquiátrica Tratamiento Multimodal Hospitalización si existe riesgo suicida Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal Valorar familia Tratamiento Multimodal ¿El niño solo roba en la familia? NO ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? NO ¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad? ¿Roba impulsivamente? SI NO ¿Está deprimido? NO ¿Está abusando de drogas? NO SI

12. Robos (III) Evaluación psiquiátrica Valoración de la familia Terapia familiar Terapia individual Entrenamiento a padres Modificación de conducta NO SI Educación y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Protección al Menor Guía a padres Evaluación psiquiátrica ¿El niño solo roba en la familia? SI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo? NO ¿Está apropiadamente supervisado el niño?

13. Conducta de fuga

14. C A B D E CONDUCTA DE FUGA • Historia, incluyendo el motivo de evaluación • Historia social, incluye vida actual y la situación de la custodia • Evaluación médica • Evaluación psiquiátrica • Evidencia o historia de abusos físicos y/o sexuales • Peligro inminente

15. Fuga (II) I I III IV II Problema Psiquiátrico Estabilizado Problema Médico Estabilizado Si ---- ir a No --- ir a Si ---- ir a No --- ir a CONDUCTA DE FUGA SI Médico Peligro Médico y Psiquiátrico Peligro psiquiátrico SI Hospitalización Médica con Consulta Psiquiátrica (si fuera necesario) Hospitalización Médica con Tratamiento médico adecuado(si fuera necesario) Recomendar seguimiento y tratamiento médico Abuso presente

16. Fuga (III) F III IV II F F CONDUCTA DE FUGA NO ¿Abuso presente? SI NO Informar a Protección de Menores Determinar la seguridad en casa Determinar el deseo de la familia por tener al niño en casa Asegurar su bienestar NO SI Recomendar emplazamiento de emergencia SI NO Asegurar bienestar del niño Seguimiento Informar a Protección de Menores Emplazamiento de emergencia Seguimiento ambulatorio médico y psiquiátrico del niño

17. Mentiras

18. Mentiras: • Siempre ocurren en el contexto relacional del niño • Incluyen, por definición, la tergiversación de las situaciones externas o los estados internos con el fin de engañar al interlocutor • Implica capacidad de diferenciación entre realidad y fantasía e intención de engañar

19. Mentiras (II) MENTIRAS ¿La mentiras es persistente? NO SI Guía a los padres y educación ¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía? NO SI ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o Trastorno profundo del desarrollo Tratamiento multimodal SI NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones? ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?

20. ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? Mentiras (III) NO SI NO SI SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador? NO SI ¿Los cuidadores fomentan la mentira? Evaluación psiquiátrica Evaluación de la familia y del trauma Servicios de Protección del Menor ¿Hay circunstancias familiares embarazosas? ¿Están los padres involucrados en actividades antisociales? NO SI Evaluación psiquiátrica Valoración familiar Entrenamiento a padres Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Terapia individual Asesoramiento a padres Evaluación psiquiátrica Servicios de Protección del Menor Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Entrenamiento a padres

21. ¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir? Mentiras (IV) NO NO SI NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones? NO SI ¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia? Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Evaluación Neurológica y Pediátrica Terapia individual Asesoramiento a padres SI ¿Está abusando de drogas? Guía a los padres y educación NO SI Evaluación psiquiátrica Valoración familiar ¿Está involucrado en otras actividades antisociales?

22. NO NO SI SI Mentiras (V) ¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia? NO ¿Está abusando de drogas? SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales? ¿El niño es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones? Evaluación psiquiátrica Tratamiento para el Abuso de Substancias Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Tratamiento Multimodal ¿Tratamiento Residencial? Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Tratamiento Multimodal ¿Tratamiento Residencial?

23. Generalidades (5) • La trasgresión (“normal”) de las reglas sociales • Se debe a su vez • A la inflexión y flexibilidad de los controles personales (falta de control de impulso) • A la dificultad de representación del efecto que un acto pueda tener sobre otra persona, animal o cosa • Débil noción de bien y de mal • **

24. Cuando: • Las conductas antisociales • Son frecuentes e intensas • Se mantienen durante un largo periodo (como mínimo entre seis meses a un año) • Si aparecen de forma claramente deliberada • No se producen por la necesidad de un sentimiento de “deseo de cambio” • No se acompañan de sentimiento de malestar • Debemos pensar • En el desarrollo de una personalidad antisocial o en la aparición de una situación de delincuencia

25. Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR • Agresión a personas y animales • A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros • A menudo inicia peleas físicas • Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) • Ha manifestado crueldad física con personas • Ha manifestado crueldad física con animales • Ha robado enfrentándose a la victima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) • Ha forzado a alguien a una actividad sexual • **

26. Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2) • Destrucción de la propiedad • Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves • Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) • Fraudulencia o robo • Ha violado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona • A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es: “tima” a otros) • Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin allanamientos, o destrozos; falsificaciones) • **

27. Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (3) • Violaciones graves de normas • A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad • Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) • Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta practica antes de los 13 años de edad

28. Criterios diagnósticos: • Se define como: • Patrón de conducta repetitivo y persistente • Se violan derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad • Exige presencia de tres (o mas) en los últimos doce meses o de uno en los últimos seis meses • Provoca deterioro en la actividad social, académica o laboral clínicamente significativo • Un criterio antes de los 10 años: trastorno disocial de inicio infantil

29. La descripción de criterios: • No resuelve la necesidad de discernir entre la personalidad perturbada o en vías de perturbación • De los trastornos de conducta simples • El trastorno exige una mayor valoración del sujeto independiente del fenómeno conductual: • Alteración en el desarrollo de la relación afectiva • Capacidad de empatía y correspondencia con los demás

30. Un delincuente se caracteriza: • Violación de las normas sociales al uso • Agresividad hacia los demás y oposición social • Ataque directo a la persona o a la propiedad • Comisión de delitos de acuerdo con la ley • Ausencia de sentimiento de culpabilidad • Relación con los demás inestable , superficiales, incapacidad de interacción afectiva, real y valida • Ausencia de responsabilidad personal y social

31. La delincuencia juvenil hace referencia a: • conducta desviada o antisocial, • punible por la ley • de los menores de 16 años • Se requieren tres condiciones • un nivel de madurez suficiente para considerar que el adolescente es responsable de los actos antisociales que ha cometido. • Que no este bajo el control y las atención familiar. • Que sea necesario que se someta un control , ayudareeducativa, y atención por parte de la sociedad

32. Selosse, Fréchette : • La mayoría de los adolescentes • tienen un enfrentamiento con la ley por lo menos en una ocasión (delincuencia escondida) • Solamente a un pequeño numero se le detiene (delincuencia manifiesta) • **

33. Selosse, Fréchette(2) : • En un cuestionario distribuido a adolescentes • un 70-90 % podrían haber sido perseguidos legalmente si su conducta reprensible hubiera sido detectada • Por ilegalidades como: consumo excesivo de alcohol, delitos graves de circulación, atentados contra el medio ambiente, robos en pisos o en establecimientos • Solo una minoría se les considera delincuentes y de aquellos detenidos tan solo comparece en justicia a tribunal entre un 3-20 % • La mayoría gracias a la familia, a la escuela o a otros factores sociales se desestiman

34. West, Farrington: • En un estudio realizado en UK en una muestra de clase obrera • A un 21 % de los adolescentes se les reconoce culpables de un delito (antes de los 18 años) • Un 9 % de ellos son recidivantes • La mitad de los que se les ha condenado en una sola ocasión harán un delito en el inicio de la edad adulta • Entre los recidivantes, a dos terceras partes se les condenará de nuevo en la vida adulta

35. Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime Reports; ( periodo de 12 y 15 años, respectivamente) • Los delitos contra la propiedad se han doblado (robos en apartamentos, coches y motos, bolsos, etc.) • Las detenciones han aumentado un 24 % • Los delitos con violencia se han cuadriplicado (violación, agresión física y muerte, robo con intimidación y daño, etc.) • Las detenciones han aumentado un 54 %

36. A partir de los años 80 la prevalencia de chicos sobre chicas tiende a disminuir • De 8-10 V por 1 H, se ha pasado • A 4-5 V por 1 H. • Lo cierto es que la tendencia judicial es a condenar mas severamente a las chicas que a los chicos • Las chicas son el 18 % de los adolescentes conducidos a tribunal de menores y constituyen el 40 % de los emplazados en centros de acogida • A los chicos se les condena mucho mas por robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas por fugas (65 %)

37. Conducta antisocial en la adolescencia • Los adolescentes que presentan repetidas manifestaciones de conducta violenta o disocial • suelen presentar alteraciones psicopatológicas en un nivel significativo • En un grupo de adolescentes atendidos por justicia juvenil y en nuestra unidad de Paidopsiquiatría, • Se encontró un patrón de alteraciones en este grupo de población • Pacientes con trastorno de conducta social presentan frecuentemente: • trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de alcohol y drogas, Alt. neurológicas “soft”, problemas del aprendizaje

38. Los beneficios que los antipsicóticos y los antidepresivos junto con algún otro fármaco de los anticomiciales han aportado a la reducción de las alteraciones de conducta • cuestiona las teorías que abogan por una comprensión etiológica exclusivamente ambientalista de tales trastornos, • diversos estudios relacionan el descenso de la serotonina con la conducta agresiva • El trastorno de conducta solo puede entenderse • como el producto de factores diversos que • interactúan sobre el desarrollo de un individuo • incidiendo en algún tipo de vulnerabilidad • y en conjunción con múltiples estresores ambientales

39. Estudios de prevalencia • La prevalencia de los trastornos de conducta es difícil de conocer • En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practicó a menores de 15 años. Por debajo de los 18 años aumentó hasta el 16 % • Costello(1989) entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para esta alteración. • Offord (1991) en Ontario basándose en datos de padres, maestros y de los jóvenes de entre 4 y 16 años la prevalencia fue del 5,5%. • Las tasas variaron: • entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, • entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y • por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.

40. En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 niños se apreciaba que Un 35 % había sido atendido en alguna ocasión por las autoridades de asistencia juvenil • Solo un 18 % repetían los trastornos de conducta • Y solo un 10 % se convertían en delincuentes juveniles (alt. socioculturales, socioeconómicas graves y malos resultados escolares) • Los servicios de Justicia señalan poca incidencia de trastornos de conducta/versus delincuencia (2-6 % en países desarrollados), • mientras que las encuestas sobre conductas veladas y no denunciadas practicadas a adolescentes señalan hasta 70 y el80 %

41. ¿Es un trastorno común? • Es la razón más común por la cual un niño es evaluado y tratado en psiquiatría infantil • Es entre 2 y 3 veces más común en niños (6-16% de prevalencia) que en niñas (2-9% de prevalencia)

42. ¿Cuál es la causa? • No existe una única causa para este trastorno • Los factores asociados al desarrollo del mismo se dividen en intrínsecos y extrínsecos • Los intrínsecos están más relacionados con el de aparición temprana (antes 10 a)

43. Causa… Factores Intrínsecos • Genética: • Faltan estudios genéticos acerca de este trastorno • Los pocos que existen indican que hay una influencia genética • Características temperamentales: • Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad, búsqueda de sensaciones, falta de empatía y culpa • Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno

44. Causa… • Deterioro cognitivo y distorsión en el procesamiento de la información: • Presentan un déficit verbal y de planificación • Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las conductas de los otros como hostiles y agresivas • Especialmente en situaciones ambiguas • Disregulación de los niveles de serotonina • Hiporeactividad autonómica: • Una baja reactividad dificulta la influencia conductual del refuerzo positivo y negativo

45. Factores Extrínsecos Causa… • Familiares: • Déficit de afecto maternal • Desviación paterna (alcoholismo, criminalidad) • Abuso de sustancias en figuras parentales • Agresión parental, violencia, disciplina severa, abuso físico o sexual • Inhabilidad de los padres para una supervisión adecuada, estructura consistente y límites • Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y afecto • Socioculturales: • Bajo estatus socio-económico, paro…

46. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? • El diagnóstico diferencial lo estableceremos con los siguientes trastornos: • Trastorno negativista desafiante • Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad • Trastorno Bipolar • Trastorno de adaptación • Personalidad antisocial • Trastornos neurológicos • Trastornos psicóticos crónicos

47. DD Trastorno Negativista Desafiante: • Este incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad) • No incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto • Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse

48. TDAH: DD • Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador • Pero este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad • No suele cumplir los criterios de trastorno disocial • La clave está en la inatención, la hiperactividad motora y la pobre concentración • Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos

49. Trastorno Bipolar: DD • La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco • Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco • Verborrea, reducción de la necesidad de sueño, pensamiento acelerado • Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I

50. Trastorno de Adaptación: DD • El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta • Si los problemas comportamentales clínicamente significativos no satisfacen los criterios de otro trastorno específico y se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial