Renovación de la Atención Primaria de Salud en América Latina

1. Renovación de la Atención Primaria de Salud en América Latina

2. GLOBALIZACIÓN y nuevo modelo económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT 2000 1975 1990 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Panorama político de la salud poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

3. Fragmentación de los servicios de salud

4. Efectos de la fragmentación • Dificultades de acceso • Discontinuidad de la atención • Uso ineficiente de los recursos • Incremento de los costos • Baja satisfacción de los usuarios • Falta de una fuente regular de cuidado FRAGMENACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD BAJO DESEMPEÑO DE LOS SERVICIOS DE SALUD • Descoordinación entre niveles • Duplicación de servicios e infraestructura • Distribución inequitativa de servicios • Capacidad instalada ociosa • Sobre-utilización de servicios hospitalarios BAJO DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD

5. Porqué renovar la APS? • La región de las Américas ha logrado grandes progresos en el pasado cuarto de siglo, pero se mantienen serias inequidades sociales y deficiencias en los servicios de salud que ponen en peligro el mantener el progreso hacia una mejor salud y desarrollo humano en el futuro. • Consenso internacional emergente de que la APS se mantiene como un medio válido y apropiado para promover la salud y el desarrollo humano. • Revitalizar la capacidad de los países para armar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible para enfrentar los problemas de salud existentes, preparase para nuevos desafíos y mejorar la equidad • Resolución del CD OPS septiembre 2003 de adoptar recomendaciones para fortalecer la APS

6. Alma Ata: un referente obligado “…..la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de auto-responsabilidad y auto-determinación.”

7. Contexto 1978-2004

8. Contexto 1978-2004

9. Contexto 1978-2004

10. APS, Salud y desarrollo humano • La salud es un asunto social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La inequidad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son la raíz de la enfermedad y la muerte de la población pobre y marginalizada • Los enfoques de mejoramiento de la salud deben enfrentar múltiples determinantes de una manera integrada.

11. Determinantes de la salud de la población

12. Salud poblacional: estrategias, manifestaciones e intervenciones • Los primeros pasos en la planificación de las necesidades de salud son: • Entender el peso de la enfermedad en la población • Identificar los factores de riesgo y la población vulnerable • Tomar en cuenta y priorizar sobre la disponibilidad de recursos, las expectativas de la población, la equidad y el costo-efectividad

13. Principales pesos de la enfermedad en las Américas, por causa y estrato de mortalidad, 2002

14. Diez principales factores de riesgo individual en países en desarrollo, 2002

15. Equidad en salud: un nuevo imperativo • Una vez reconocida la salud tanto como un derecho humano fundamental como en su importancia para acelerar el proceso de desarrollo, es necesario analizar cómo se distribuyen en la sociedad los resultados en salud, factores de riesgo y servicios de salud.

16. Atención Primaria de SaludDeclaración de Alma Ata 1978 • Cuidados esenciales de salud basados en métodos y tecnologías científicamente probados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todas las personas y familias en la comunidad por medio de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener… Forma parte integral del sistema de salud del país… y del desarrollo económico y social de la comunidad… llevando la atención de salud lo más cerca posible a donde la gente vive y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud.

17. Diferentes visiones de la APS • Atención Primaria de Salud Selectiva • Atención Primaria • Atención Primaria en Salud “comprehensiva” • Enfoque de salud y derechos humanos

18. Se enfoca en un número limitado de servicios de alto impacto que pueden atender los principales problemas de salud en países en desarrollo, con limitaciones de recursos para implementar cambios más ampliaos en los sistemas de salud. Los principales servicios GOBI: (monitoreo de crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones) GOBI-FFF (Suplementación alimentaria, educación de las mujeres y planificación familiar) Prestado por Médicos generales y otros trabajadores de salud Enfasis en un conjunto de actividades de salud dirigidas a los pobres Atención Primaria en Salud Selectiva

19. Atención primaria es el punto de entrada del sistema de salud y el establecimiento de continuidad en la atención de salud para la mayoría de la gente la mayor parte del tiempo; Es la provisión de primer contacto, de atención continuada centrada em la persona, de forma de satisfacer sus necesidades relativas a la salud, refiriendo solamente aquellos casos poco comunes para el nivel de competencia; y la coordinación de los cuidados de salud cuando las personas reciben asistencia em otros niveles de atención. Prestada por GP (especialistas generalistas, médicos familiares) y otros profesionales, generalmente en equipo Enfasis en el nivel de atención en el sistema de salud Atención Primaria

20. Primer nivel de atención integrado e integral, incluye participación comunitaria, coordinación intersectorial y se basa en variedad de trabajadores de salud y prestadores tradicionales. Principios de enfoque en determinantes de salud, acceso y cobertura universal, responsabilidad comunitaria e individual, acción intersectorial, tecnología apropiada y costo efectividad según disponibilidad de recursos. Prestado por médicos, trabajadores de salud y miembros de la comunidad Enfasis en favorecer una estrategia para organizar los sistemas de salud y la sociedad para promover la salud Atención primaria “integral” Alma Ata

21. Busca comprender la salud como un derecho y enfoca en la necesidad de enfrentar los determinantes sociales y políticos de la salud. Difiere más en el énfasis de las implicaciones sociales y políticas que en los principios. Aboga porque el enfoque social y político de la APS ha sido relegado por aspectos específicos de las enfermedades y por que el desarrollo de políticas sea más inclusivo, dinámico, transparente y soportado por compromisos legales y financieros. Prestado por trabajadores de salud, miembros de la comunidad, sociedad civil y grupos de interés. Enfasis en un enfoque filosófico que permea los sectores sociales y de salud Enfoque de salud y derechos humanos

22. Revisión de la evidencia en APS • Porqué es importante la atención primaria? • Mejores resultados • Menores costos • Mayor equidad en salud

23. Los países orientados por la Atención Primaria presentan también • Menor número de niños com bajo peso al nacer • Mortalidade Infantil más baja, especialmente la post neonatal • Menor número de años de vida perdidos por suicídio • Menor número de años de vida perdidos, atribuídos a todas las causas com excepción de causas externas • Mayor expectativa de vida en todas las edades com excepción em la mayor o igual a 80 años Starfield 03/05 IC 3107

24. Em general, los países que presentan mejores niveles de salud • Son orientados para / por la Atención Primária • Presentan distribución más equitativa de recursos • Tienen servicios o seguros de salud prestados por el gobierno • Tienen pocos o ningún seguro privado de salud • Tienen poco o ningún co-pago por los servicios de salud Fonte: Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield 09/04 04-137 Starfield 09/04 IC 2954

25. Muchos otros estudios realizados en los paises industrializados y en desarrollo, muestran que las áreas com mejor atención primaria alcanzan mejores resultados en salud, incluyendo tasas de mortalidad global e infantil, enfermedades cardíacas y detección precoz de neoplasias como cáncer colo-rectal, cáncer cervical y uterino, y melanoma. Lo opuesto ocurre em los casos de mayor disponibilidad de médicos especialistas, lo que se asocia a peores resultados. Starfield 09/04 04-167 Starfield 09/04 WC 2957 Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htm

26. GS 2964 Especialistas vs generalistas • Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas em relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos. • Cuanto mayor el nivel de gasto em áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas. • La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor. (Dados controlados por características sociodemográficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad) Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328:621-7. Fisher et al, Ann Intern Med 2003; 138:273-87. Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W4(April 7):184-197 (http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.184v1.pdf). Starfield 09/04 04-145 Starfield 09/04 GS 2964

27. Nosotros sabemos que: • Referencia inapropiada a especialistas lleva a uma mayor frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que uma referencia adecuadaa. • Referencia inapropriada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adequadas. • Las personas socialmente privilegiadas tienen uma mayor tasa de consultas com especialistas. • Una mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que um mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados em salud. Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield et al, submitted 2004. Starfield 03/05 GS 3110

28. Una importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo. Starfield 03/05 GS 3111

29. Impacto del abordaje orientado por la Atención Primaria en Bolívia, Início de la Década del 90 *Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5 años de estudio Fuente: Perry et al, Health Policy Plan 1998; 13:140-51. Starfield 10/04 04-258 Starfield 09/04 WC 2970

30. Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud • La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local. • La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales. • La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad. • En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatema y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica. • La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una AP¨?S selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los mása pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud.

31. Sistema de Salud • Grupo de elementos que interactuan, se interrelacionan, o son interdependientes, los cuales forman parte de un todo más complejo. • “Las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud” OMS 2000

32. Asegurar Equidad en la contribución financiera RESPUESTA A EXPECTATIVAS DE LA POBLACIÓN no empobrecer con pagos excesivos Respeto a las personas (dignidad, confidencialidad, autonomia) Orientacion al usuario (atención pronta y resolutiva, acceso a redes de apoyo, calidad de los servicios, libre eleccion del prestador, costo razonable MEJORAR LA SALUD Aumentar el nivel medio de salud, reducir las desigualdades en salud

33. DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD POLÍTICA (Poder, Gobernabilidad) SECTOR SALUD PROTECCIÓN SOCIAL (Derechos de Ciudadanía) INDUSTRIAL (Interés Económico)

34. Los Sistemas de Salud en América Latinay el Caribe Sistemas públicos integrados Bahamas Barbados Costa Rica Cuba Granada Jamaica Trinidad y Tobago Sistemas de salud unificado Brasil Sistema de aseguramiento mixtoregulado Argentina Uruguay Chile Colombia Sistemas segmentados Bolivia Ecuador Guatemala Guyana Haití Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Suriname Venezuela República Dominicana

35. Sistemas de salud orientados por APS: Construyendo una estrategia renovada basada en el legado de Alma Ata

36. Funciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APS Salud Pública Promoción de la Salud Ciudades y comunidades saludables Bio-seguridad Desarrollo de materiales y mensajes de educación y promoción de la salud Campañas de comunicación basadas en la población Regulaciones sobre prácticas en salud (Ej.: legislación sobre tabaco) Análisis de situación de salud Vigilancia de la salud pública Intervenciones de salud basadas en vigilancia y definición poblacional Acciones intersectoriales Participación ciudadana y comunitaria Preparación para emergencias y desastres Desarrollo de políticas e instituciones saludables Promoción de equidad Promoción de la salud centrada en el cliente Inducción de demanda para servicios preventivos Recursos humanos Evaluación de servicios Garantía de calidad Primer contacto, longitudinal, integral en integrado, atención preventiva, promocional y curativa para individuos y familias APS

37. Componentes estratégicos para avanzar en la renovación de la APS • Recursos Humanos • Gestión del cambio • Alineación de la cooperación internacional con enfoque de APS

38. Elementos para un plan de acción • Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la agenda inconclusa) a través de: • Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal • Promover activamente la equidad en salud • Promover mejoras absolutas en, así como mejor distribución de, los indicadores de salud y calidad de vida • Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de: • Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores • Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y • Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el desempeño de todas las funciones del sistema y las • Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos • Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.