Contexte et enjeux

1. Elaboration d’un programme d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur post-opératoire en chirurgie d’extractions dentaires Poster n°108 Hôpital d’Instruction des Armées Clermont-Tonnerre Brest, Service d’Anesthésie-Réanimation Sophie Huynh-Moynot, Virginie Dupuy, Stéphanie Michel, Sandrine Eyrieux (MD), Jean-Michel Dessus (MD) Contexte et enjeux La prise en charge de la douleur post-opératoire (DPO) est une priorité de santé publique en raison de son impact sur la réhabilitation post-opératoire. En 2010, une évaluation de la satisfaction péri-opératoire de 106 patients opérés à l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) a montré que 13,1% d’entre eux avaient une douleur plus importante que ce qu’ils attendaient. La DPO était le motif principal d’insatisfaction. Nous avons donc choisi de nous intéresser à la chirurgie d’extractions dentaires, modèle de DPO modérée à intense réalisé dans 85% des cas en ambulatoire. Objectif et résultats attendus L’objectif est d’améliorer la qualité de la prise en charge de la DPO de chirurgie d’extractions dentaires sous anesthésie générale - en constituant un groupe DPO, composé d’un médecin anesthésiste-réanimateur et d’infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat (IADE) - en harmonisant les pratiques grâce à un protocole d’analgésie péri-opératoire - en évaluant systématiquement la douleur à différents moments de l’hospitalisation - en instaurant un cahier de recueil de données Figure 2: physiopathologie de la DPO en chirurgie d’extraction dentaire Méthodes : audit clinique Un groupe de travail a évalué des pratiques de la prise en charge de la DPO à l’aide des recommandations du Comité douleur de la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) et de la Haute Autorité de Santé (HAS). Une grille de recueil des données a été élaborée pour les patients bénéficiant d’une chirurgie d’extractions dentaires sous anesthésie générale. Figure 3: évolution des pratiques après inclusion de 75 patients consécutifs Evaluation directe de la DPO par Echelle Numérique Simple (ENS) au réveil  en fonction de la prémédication de l’analgésie administrée et du glaçage des joues en post-opératoire Analyse critique par le groupe de travail (figure 1) Revue des recommandations et des revues de la littérature (figure 2) Elaboration d’une procédure Règle de Bonne Pratique en anesthésie et analgésie pour avulsion dentaire Figure 4: évaluation de la douleur et de la consommation de morphine en SSPI en analyse en intention de traiter • en pré-opératoire : prémédication par hydroxyzine (1mg/kg) et gabapentine (300 mg) • en per-opératoire : • à l’induction: sufentanil (0,3 g/kg) et kétamine (0,15 mg/kg) • à l’incision: réinjection de 5 g de sufentanil • administration de 4 mg de dexaméthasone si risque de nausée et vomissements post-opératoires ou 1 mg/kg de méthylprednisolone • administration de paracétamol et de tramadol • en post-opératoire : glaçage des joues Retour d’expérience Les pratiques se sont homogénéisées malgré quelques écarts au protocole. L’intensité de la douleur restait importante en SSPI : presqu’un patient sur deux était titré en morphine. Cette situation reflète la nécessité d’une adaptation de l’analgésie pour chaque individu et chirurgie. Une sensibilisation du personnel à l’évaluation de la douleur explique en partie une titration morphinique plus large. Mais si cette évaluation est indispensable dans une amélioration de soins, elle reste insuffisante. Nouvelle évaluation de la DPO et de la titration morphinique (figures 3 et 4) Résultats Figure 1: état des lieux: prise en charge analgésique péri-opératoire de 60 patients et ENS en fonction (moyenne +/- écart type) • Conclusion et recommandations • Notre travail a permis d’assurer une démarche qualité de la DPO en chirurgie d’extractions dentaires selon les recommandations d’experts: • en organisant la prise en charge de la DPO autour du patient, grâce à la création d’un groupe Analgésie et Satisfaction Péri-Anesthésie (ASPA) composé d’IADE et d’un groupe Douleur • en harmonisant nos pratiques. • Ce plan d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la DPO s’est étendu à toutes les chirurgies de l’HIA responsables d’une DPO modérée à sévère. Il a aboutit à une procédure standardisée d’évaluation de la prescription analgésique et de ses effets secondaires, d’évaluation de la DPO et de l’évaluation de l’information du patient sur sa DPO. Références [1] Fletcher D. La douleur postopératoire est-elle uniquement une douleur par excès de nociception? Evaluation et traitement de la douleur, Société Française d’Anesthésie Réanimation, 41ème Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation1999 :43-53. [2] Guirimand F, Le Bars D. Physiologie de la nociception. Ann Fr Anesth 1996 ; 15 : 1038-1079. [3] Haute Autorité de Santé. Service des recommandations professionnelles. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale 2005 ; 1-125. [4] Cliff K S Ong, Seymour R A. Pathogenesis of Postoperative Oral Surgical Pain. Anesth Prog 2003 ; 50 : 5-17. [5] Salengro A, Berger J, Amasse L. Does dexamethasone have analgesic effect? Le Praticien en anesthésie réanimation 2009 ; 13 : 283-286.