1 / 39

TRATAMENTUL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE (BII)

TRATAMENTUL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE (BII). Dr. Gheorghe Bălan Institutul de Gastroenterologie-Hepatologie U . M . F . “Gr.T.Popa” Ia şi. BII - Tratament. Raportare : condiţionare genetică acceptată ; cauzalitate incertă ;

merrill
Download Presentation

TRATAMENTUL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE (BII)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TRATAMENTUL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE (BII) Dr. Gheorghe Bălan Institutul de Gastroenterologie-Hepatologie U.M.F.“Gr.T.Popa” Iaşi

  2. BII - Tratament Raportare : • condiţionare genetică acceptată ; • cauzalitate incertă ; • dezvoltare subsecventă contactului cu factori exogeni (structuri antigenice de factură nutriţională sau infecţioşi – bacterii, virusuri), raţională ; • patogenie complexă, insuficient evaluată ; • modelul imunologic, secvenţial probat, agreat .

  3. BII - Tratament Fapte corolare contextului patogenetic : • dezechilibru între factorii pro- şi antiinflamatori; • activarea compuşilor mesageri proinflamatori (cytokine); • distrucţia structurilor tubului digrestiv – numitor comun entităţilor generic regrupate (BC şi RCUH), independentă de criteriile distinctive de afectare. Trimitere : • Atitudini terapeutice scontate a controla fenomenele inflamatorii – direct sau indirect

  4. BII – Tratament • Posibilităţi terapeutice – consideraţii generale • listă comună largă ; • conservatorism neegalat în practica medicală: • exemplar ilustrative evoluţiei conceptuale; • de surprinzător tolerantă deschidere (impasul în cunoaştere nu refuză nici o ofertă ori sugestie); • nebănuită rată de extensie în ultimele decenii.

  5. BII - Tratament • Obiective : -Remiterea sau ameliorarea simptomatologiei şi leziunilor histologice; -Profilaxia reactivărilor lezionale (consevarea statusului de remisiune); -Tratamentul complicaţiilor

  6. BII - Tratament • Abordare multimodală, particularizată formelor clinico-evolutive -management fizic şi nutriţional ; -tratament medicamentos; -tratament chirurgical .

  7. BII– Managementul fizic şi nutriţional • Discutat – acceptat unanim de capitală importanţă • Repaus fizic – forme active, complicaţii • Terapie nutriţională – nuanţabilă : -primară(esenţial contributivă remisiunii lez.); -adjuvantă(de corecţie a deficitelor şi conservare a echilibrului nutriţional); -de relansare ponderală; -de menţinere nutriţională.

  8. BII - Tratamentmedicamentos • Resurse : -Antiinflamatorii nesteroidiene- salicilaţi (SULFASALAZINA, MESALAZINA, OLSALAZINA, BALSALAZIDA); - Antiinflamatorii steroidiene (PREDNISON, BUDESONIDE etc);

  9. BII – Tratament medicamentos • Resurse : -Agenţi imunosupresori (AZATHIOPRINA/ 6-MERCAPTOPURINA, METHOTREXATUL, CYCLOSPORINA, TACROLIMUS); -Agenţi imunostimulatori (analogi sintetici de oligonucleotide-DNA);

  10. BII – Tratament medicamentos • Resurse : - Agenţi anti – TNF alfa ; - Antibiotice; - Probiotice

  11. BII – Tratament medicamentos • Resurse alternative în studiu : - 4 – ASA ; - antagonişti de receptori IL-1; - anticorpi anti CD4; - interferonul alfa ; - afereza celulelor T .

  12. BII – Tratament medicamentos • Antiinflamatorii nesteroidiene SULFASALAZINA, 1942 -compus azo de sulfapiridină şi 5-ASA (mesalazină); -75% scindat la nivelul colonului (flora bact.) în cei doi compuşi ; -sulfapiridina (sulfonamidă-rol transportor, efecte adverse); MESALAZINA, 1984 (compus activ)

  13. BII – Tratament medicamentos • MESALAZINA- Mecanism de acţiune - antiinflamator, incomplet evaluat; Inhibă : -CO-genaza (producerea de PG); -lipooxigenaza activată de PMN, migrarea, degranulareaşi capacitatea fagocitantă a acestora; -eliberarea de leucotriene şi formarea de radicali liberi ; -factorul de activare plachetară (PAF); -factorul nuclear NF-kB, cu rol în reglarea genică şi sinteza cytokinelor; -IL-1, IL-6.

  14. BII – Tratament medicamentos • MESALAZINA – Mecanism de acţiune -Stimulează apoptoza celulelor cu potenţial oncogen; -Reduce activitatea MAP-kinazei şi rata de proliferare celulară indusă de TNF-alfa

  15. BII – Tratament medicamentos • ANTIINFLAMATORII STEROIDIENE a. CORTICOSTEROIZI (Prednison, hidrocortizon, methylprednisolon, metasulfobenzoat-prednisolon, bethametazon-17-valerat, beclomethazon) Limite în terapia de durată : efecte sistemice adverse, adesea remarcabile(metabolice, psiho-neurologice, oculare, dermatologice, digestive, musculo-scheletale, infecţioase, HTA, disfuncţii hipotalamo-hipofizare, tulburări de creştere)

  16. BII – Tratament medicamentos • ANTIINFLAMATORII STEROIDIENE b. STEROIZI SINTETICI (Budesonide) - afinitate de receptor superioară (15n HC); - metabolizare hepatică primară (90%); - biodisponibilitate sistemică minimă (10%) - activitate intrinsecă glucocorticoidă ns a metaboliţilor (1% Budesonide); - 70-80% absorbit intestinal, 20-30% activ la nivel colonic ; - beta-D-glucuronide-budesonid (hidroliză beta-glucuronidazică bacteriană în colon)

  17. BII – Tratament medicamentos • AGENTI IMUNOSUPRESORI AZATHIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA Mecanism de acţiune : - antimetabolit care interferă cu metabolismul acizilor nucleici (sinteza purinelor) în secvenţa stimulării antigenice; - acţiune citotoxică pe limfocite stimulate ; - determină reducerea numerică a subpopulaţiilor NK; - inhibă apărarea imună celulară şi umorală; - nu modifică sinteza IL-6 şi TNF-alfa

  18. BII – Tratament medicamentos AZATHIOPRINA– repere farmacodinamice -absorbţie intestinală şi metabolizare neenzimatică în 6-MP (aprox. 88%); -eliminare fecală (12%); -durată de înjumătăţire scurtă (1-2 ore), rată lentă de capitalizare sistemică la cote eficiente; -6-MP metabolizată i.c. : 6-TGN active (HPRT), 6-methyl MP (TPMT) şi acid thyouric (XO)- inactive

  19. BII – Tratament medicamentos • AGENTI IMUNOSUPRESORI METHOTREXATUL - acţiune similară antimetaboliţilor; - limite în utilizare : afecţiuni hepatice, renale, pulmonare, sarcină (abortiv,mutagen); CYCLOSPORINA - supresor activ al activării limfocitelor T; - reduce afinitatea receptorilor IL ai acestora ; - inhibă eliberarea de IL-2 - limite : toxicitate renală, risc infecţios TACROLIMUS – efecte similare cyclosporinei

  20. BII – Tratament medicamentos • AGENTI IMUNOSTIMULATORI ANALOGI SINTETICI DE OLIGONUCLEOTIDE –DNA - compuşi în studiu pe modele experimental induse de BII

  21. BII – Tratament medicamentos • TERAPIA anti – TNF Premiză : TNF-alfa - mediator central al cascadei inflamatorii Posibilităţi considerate : - agenţi inhibitori ai producerii de TNF; - anticorpi IgG1 anti –TNF-alfa; - receptori TNF recombinanţi solubili; - vaccinarea anti - TNF

  22. BII – Tratament medicamentos • TERAPIA anti – TNF AGENŢI INHIBITORI AI PRODUCERII TNF PENTOXIFILINA THALIDOMIDA - inhibă semnificativ producerea de TNF monocitar; - degradează mRNA de transcripţie TNF; - stimulează sinteza de IL-2; - are efecte anti-angiogenetice

  23. BII – Tratament medicamentos • TERAPIA anti – TNF ANTICORPI anti TNF-alfa : INFLIXIMAB: Ac IgG1 himerici anti-TNF-alfa - autorizat ptr. uz terapeutic, 1998; - 25% murin ; - antigenicitate, risc infecţios, oncogen incert CDP571 : Ac IgG4 umanizat ; 5% murin

  24. BII – Tratament medicamentos • ANTIBIOTICE (experienţă clinică substanţial anecdotică) METRONIDAZOLUL (chiar posibilă activitate supresoare a imunităţii mediate celular) • PROBIOTICE (insuficient evaluate) - valoare adjuvantă în managementul nutriţional; VSL#3, în experiment (4 tulpini de lactobacilus, 3 tulpini de bifidobacterii , o tulpină de Streptococus salivarius)

  25. BII - Tratamentul chirurgical • Rezervat îndeobşte complicaţiilor; • Indicaţii cu permanentă dinamică, în relaţie cu rezultatele tratamentului medical gradual accesat; • Comportă individualizare raportată celor douăentităţi şi, deopotrivă, tipului, formelorclinico-evolutive şi bilanţului biologic general; • Indicaţii: imediat absolute, absolutetemporizabileşi relative.

  26. Tratamentul medicamentos în BC • Indicat în atacurile acute inflamatorii şi profilaxia recurenţelor; • Obligatoriu la un indice Best de activitate >150; • Diferenţiat formelor clinice.

  27. Tratamentul medicamentos în BC – puseu de activitate • Pusee uşoare sau moderate de activitate : MESALAZINA (5-ASA) :3 – 4,5 g / zi, oral ( chiar monoterapie, în formele uşoare )şi/sau BUDESONIDE :9 mg / zi, oral ( în localizările ileo-cecale sau ale colonului ascendent, fără manifestări extraintestinale); Formele topice ( supozitoare, microclisme, spume) – în localizărilerectale şi de colon stâng.

  28. Tratamentul medicamentos în BC – puseu de activitate • Pusee de activitate medii-severe : PREDNISON (sau echivalenţi), oralsaui.v. -60-40-30-25-20-15 mg/zi (săpt. I-VI); -10 mg /zi (VII-XXVI); -doze gradual reduse din săpt. XXVII. Formele topice - adiţionale

  29. Tratamentul medicamentos în BC - complicaţii • Forme clinice “steroid-dependente/refractare” ori forme cronic-active cu fistulizare AZATHIOPRINA: 2 – 3 mg/kg.corp/zi (6- MERCAPTOPURINA: 1-1,25 mg/kgc/zi) Medicaţie de rezervă METRONIDAZOL : 500-1000 mg/zi (7-10 zile) CIPROFLOXACINE:500-1000 mg/zi METHOTREXAT: 15-25 mg/săptămână,oral/i.m. INFLIXIMAB: 5 mg/kgc/8 săpt., i.v.

  30. Tratamentul medicamentos în BC- profilaxiarecurenţelor • Recurenţe post-chirurgicale : MESALAZINA : 1,5 – 2 g/zi • Recurenţe după remisiuni dificile : AZATHIOPRINA(până la 4 ani)

  31. Tratamentul medicamentos în BC –simptomatic/suportiv • Tratament simptomatic (antispastice, antidiareice, antiemetice); • Tratament corectiv al deficitelor ( vit. B12, ac. folic, Fe, Zn, vit. liposolubile, Ca, bifosfonaţi )

  32. Tratamentul chirurgical în BC • Beneficiu – aprox. 80% dintre bolnavi • Adaptat complicaţiilor : - Rezecţii cu anastomeze T-T ; - Stricturoplastii ; - Excizia fistulelor

  33. Tratamentul medicamentos în RCUH- faza activă • Forme uşoare : MESALAZINA (5-ASA): 3-4 g /zi ; oral OLSALAZINA : 1,5 – 2 g / zi ; oral SULFASALAZINA: 3 – 4 g / zi ; oral Alternative topice (supozitoare, clisme) în formele distale: MESALAZINA, SULFASALAZINA, CORTICOIZI

  34. Tratamentul medicamentos în RCUH- faza activă • Forme de severitate medie Medicaţia formei uşoare + PREDNISON : 40 – 60 mg / zi, oral + Medicaţie topică, similară fazei anterioare

  35. Tratamentul medicamentos în RCUH- faza activă • Forme înalt-severe PREDNISON– doze ridicate (100 mg/zi), eventual administrare i.v. ANTIBIOTICOTERAPIE

  36. Tratamentul medicamentos în RCUH- faza activă • Forme fulminante, cortico-refractare CYCLOSPORINA A: 4 mg/kgc/zi, 1 săpt. eventual, TACROLIMUS

  37. Tratamentul medicamentos în RCUH • Formele cronic-active AZATHIOPRINA: 1,5 – 2,5 mg/kgc/zi 6 - MERCAPTOPURINA

  38. Tratamentul medicamentos în RCUH • Faza de remisiune (profilaxia recurenţei) MESALAZINA, SULFASALAZINA 1,5 – 2,0 g / zi OLSALAZINA - 1,0 g / zi

  39. Tratamentul chirurgical în RCUH • Megacolonul toxic ; • Perforaţiile intestinale ; • Leziunile displazice severe, risc neoplazic .

More Related