Monique Fortin Raymonde Pineau Ginette Turbide

1. «Au cœur de la vie» CLSC des Hautes-Marées 2001 - 2005 Présentation aux intervenants Monique Fortin Raymonde Pineau Ginette Turbide Octobre 2002

2. PQDSC-II: «Au cœur de la vie» P = Projet de recherche, financé par MSSS, INSPQ, FMC, Santé Canada (ICRS) Q = 4 régions du Québec: Québec, Montréal, Mauricie, Outaouais - 20 CLSC total; à Québec: 3 CLSC expérimentaux et 3 CLSC témoins D = Dissémination: transfert des connaissances selon un mode actif en impliquant le milieu SC= Santé du cœur: promotion SC et prévention MCV II = suite du PQDSC-I, 1991-1998 durée du PQDSC-II: septembre 2001 à septembre 2005

3. Expérimentaux Charlevoix Haute-Ville Hautes-Marées Témoins Portneuf Orléans Jacques-Cartier CLSC participants à Québec

4. Personnes ressources • Au CLSC des Hautes-Marées • Monique Fortin (porteur de projet) • À la Direction de santé publique de Québec • Raymonde Pineau • Ginette Turbide • Avec le support de: • Chantal Béland, responsable des soins infirmiers et adjointe clinique aux services courants • Lucie Lacroix, directrice générale • Françoise Méthé, directrice des services multiclientèles • Ginette Saucier, chef des Services courants et santé mentale

5. Pourquoi agir en MCV? • Problème grave: • 1 homme sur 2 et 1 femme sur 3 vont développer un problème cardiaque au cours de leur vie • 4 personnes/10 meurent de MCV • première cause d’hospitalisation • On peut intervenir: • les lésions se développent en bas âge, les symptômes apparaissent après de nombreuses années, donc plusieurs occasions d’intervenir • interventions efficaces pour prévenir ou traiter les MCV • les lésions sont réversibles

6. Bénéfices des interventionsManson JE et al. The primary prevention of myocardial infarction. N Engl J Med 1992;326(21):1406-1416 Interventions . Tabac . Hypertension . Cholestérol . Activité physique . Poids Réduction du risque d’infarctus 50 à 70% de diminution du risque chez un ex-fumeur comparativement à un fumeur, après 5 ans d’arrêt 2 à 3 % de diminution du risque chaque fois que la TA diastolique baisse de 1 mmHg 2 à 3% de diminution du risque pour chaque baisse de 1% du cholestérol sanguin 45% de baisse du risque chez les individus actifs comparativement aux sédentaires 35 à 55% de baisse du risque chez les individus à leur poids santé comparativement aux obèses

7. Qu’est-ce que les MCV? • 9 pathologies, dont 3 principales1: • maladies hypertensives • angine, infarctus • paralysie (ACV) 1. Selon la Classification Internationale des Maladies, 9ième édition (CIM-9), les MCV comprennent 9 pathologies dont les plus fréquentes sont les maladies hypertensives, l’angine-infarctus et les paralysies. Les autres pathologies sont: rhumatisme articulaire aigu; cardiopathies rhumatismales chroniques; troubles de la circulation pulmonaire; autres formes de cardiopathies; maladies des artères, artérioles et capillaires; maladies des veines et des vaisseaux lymphatiques et autres maladies de l’appareil circulatoire.

8. Pourquoi on fait une MCV? Facteur de risque + Facteur de risque + Facteur de risque = MCV

9. Facteurs de risque de MCV • 9 • 3 facteurs non modifiables: • âge • sexe • hérédité • 6 facteurs modifiables: • tabac • hypertension artérielle • cholestérol • diabète • sédentarité • obésité

10. Facteurs modifiables vs Habitudes de vie Facteurs: • tabac • hypertension • cholestérol • diabète • sédentarité • obésité Habitudes de vie: • Alimentation • Activité physique • Tabagisme

11. Prévalence des facteurs de risque de MCVauprès de la population de 18-74 ans du territoire duCLSC des Hautes-Marées1 Québec2 CLSC Hautes-Marées3 (%) (nombre estimé) Tabagisme (fumeurs) 32% 30 592 (≥1 cigarette/jour, tous les jours) Hypertension artérielle 14% 13 384 (diastolique ≥ 90 mm Hg et/ou sous médication) Hypercholestérolémie 49% 46 845 (cholestérol total ≥ 5,2 mmol/L) Diabète 5% 4 780 (diabète déclaré) Sédentaires 40% 38 240 (3 périodes ou moins par mois, durant les loisirs) Surplus de poids 28% 26 768 (IMC ≥ 27) 1. La prévalence est estimée à partir de l’Enquête santé cardiovasculaire réalisée par Santé Québec en 1990 auprès d’un échantillon représentatif de la population québécoise âgée de 18-74 ans. Nous appliquons ces données québécoises sur la population du CLSC des Hautes-Marées, sous toute réserve et seulement dans le but de donner un aperçu du nombre possible d’individus touchés par ces facteurs de risque. 2. Santé Québec. Faits saillants de l’Enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire 1990. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Gouvernement du Québec, 1991. 3. Population 18-74 ans en 1996 du CLSC des Hautes-Marées: 95 601. Source: Caractéristiques démographiques et économiques de la région de Québec et des territoires locaux. Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec. 6 novembre 2000.

12. Conséquences des MCV auprès de la population du territoire du CLSC des Hautes-Marées • sur 771 personnes du territoire CLSC des Hautes-Marées décédées en 1998, 245 sont décédées de MCV (32% des décès)1 • sur 10 636 personnes du territoire CLSC des Hautes-Marées hospitalisées en 1998-1999, 1 491 ont été hospitalisées pour MCV (14% des hospitalisations)1 1. Source: Mortalité et hospitalisations pour maladies de l’appareil circulatoire, diabète sucré, cancer du poumon et MPOC. Région de Québec, 1991-1992 à 1998-1999. Odette Legault, Pierre Mercier, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec, Mai 2001.

13. Devons-nous faire quelque chose? ?

14. Pouvons-nous faire quelque chose? • Pour diminuer le nombre de fumeurs, d’hypertendus, d’hypercholestérolémiques, de diabétiques, de sédentaires, de personnes avec un surplus de poids? • Pour diminuer les décès par MCV? • Pour diminuer les hospitalisations dûes aux MCV?

15. Que peut faire le CLSC? • Continuer ce que le CLSC fait déjà • Y ajouter «Au cœur de la vie»

16. Au cœur de la vie en développement • Objectifs: • Améliorer la SCV des usagers de 18-75 ans : • -  fumeurs • -  hypertendus • -  hypercholestérolémiques • -  diabétiques • -  sédentaires • -  surplus de poids • Diminuer les décès par MCV: • - 245 en1998 • Diminuer les hospitalisations dûes aux MCV: • - 1 491 en 1998-1999 • Stratégies: • Former les intervenants afin de les inciter à introduire dans leur pratique quotidienne • 30 secondes à 3 minutes • d’intervention en prévention des MCV auprès de chaque usager des SC • Modifier l’environnement(usagers et intervenants) • Ce qui signifie: • Pratique quotidienne: • dépister les individus avec FR et HV non favorables • diagnostic • traitement non pharm. et/ou pharmacologique • référence intra et extra-CLSC • suivi • compliance • Environnement:accès à • documentation • groupes de soutien (tabac, diabète, HTA, Hchol,...) • ressources dans la communauté • protocoles • réseau santé du coeur

17. Orientations provinciales: Commission Clair, janvier 200136 recommandations - 59 propositions Recommande: R-1:Que la prévention constitue l'élément central d'une politique québécoise de la santé et du bien-être Pour appuyer cette recommandation, elle propose: P-3 Que les Directions de santé publique: • fassent connaître aux professionnels de la santé et des services sociaux les pratiques efficaces de prévention • que celles-ci soient intégrées dans leur pratique clinique P-6 Pour les adultes: • un programme intégré de prévention des principales maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, maladies de l'appareil respiratoire, diabète), incluant le développement d'habitudes de vie saines chez les adultes

18. Défi à relever au CLSC • 30 secondes à 3 minutes d’intervention • en prévention des MCV • lors de chaque-contact-intervenant-patient Introduire dans les pratiques quotidiennes des intervenants des Services courants

19. Pourquoi des interventions de 30 secondes à 3 minutes? • intervention brève est efficace • durée de la consultation est de plus en plus réduite, surtout au sans rendez-vous • nécessaire d’intervenir souvent en MCV: • plusieurs facteurs de risque à améliorer • plusieurs habitudes de vie à modifier • un comportement est rarement modifié après une seule intervention • rechutes nombreuses, même si le comportement a été adopté à plusieurs reprises (ex. tabac)

20. Estimation de la fréquence et des raisons de consultation durant la vie d’un homme et d’une femme Homme Femme 0 - 5 ans 20 20 • post-natal, vaccination • mal. appareil respiratoire 5 - 15 ans 10 10 • examen de routine • mal. appareil respiratoire 15 - 50 ans 5 35 • contraception, grossesse, PAP test • MTS • maladies de la peau • état dépressif, problème psycho-social • empoisonnements et traumatismes 50 - 70 ans 20 40 • ménopause • prostate • maladies de la peau • MCV, cancer, MPOC • arthrose/ostéoporose • problème psycho-social 70 ans et plus 20 20 • maladies de la peau • MCV, cancer, MPOC • arthrose/ostéoporose • perte d’autonomie, placement TOTAL 75 125

21. Les constats • On a donc beaucoup d’occasions de faire de la prévention (mais est-ce qu’on les utilise?) • Les femmes risquent d’être plus informées que les hommes (elles consultent plus souvent et semblent plus curieuses de nature) • Les hommes nous échappent pendant une bonne partie de leur existence • Il faudra donc ne pas les manquer chaque fois qu’ils consulteront pour une entorse ou une verrue plantaire!

22. Au cœur de la vie Sommes-nous efficace?

23. Au cœur de la vie OUI OUI OUI OUI OUI

24. Si on prend... quelques minutes • Tabac: • moins de 5 minutes = 5 à 6% d’arrêt • 10 à 12 minutes = 10 à 15% d’arrêt • Activité physique: • 3 à 5 minutes + pamphlet = augmentation du niveau de pratique de l’activité physique par rapport au groupe contrôle • Alimentation: • 1 à 3 minutes + pamphlet = diminution consommation de matières grasses et augmentation consommation de fibres

25. Encore mieux… si on agit en équipe • En cessation tabagique: • Le taux d’arrêt est plus élevé lorsque l’infirmière et le médecin travaillent ensemble que si le médecin est seul • Dans le contrôle de l’HTA: • L’impact est plus grand lorsque l’infirmière et le médecin sont impliqués que lorsque le médecin est seul • Auprès des diabétiques: • Le facteur déterminant pour l’examen des pieds est le fait que l’infirmière fait ou non enlever souliers et bas dans la salle d’examen!

26. Au cœur de la vie • Mais pourquoi on ne se sert pas plus souvent du pouvoir que l’on a auprès des patients pour les aider à changer de comportement? • Parce qu’il y a des barrières • Elles sont nombreuses • Quelles sont-elles? • Comment le projet peut contribuer à les diminuer?

27. Ce que le projet Barrières propose Parler de PP/MCV/HV n’est pas approprié parce que le patient est trop malade ou a un problème aigu sur lequel on doit se concentrer (ne consulte pas pour cela) Manque de temps On ne croit pas que l’intervention sera efficace ex. recommander de bouger plus pour diminuer la TA Lorsqu’un patient consulte pour une bronchite n’est-ce pas une occasion privilégiée pour… parler tabac Un homme…avec une plaie? Accorder 30 secondes à 3 minutes à la prévention des MCV Chaque modification des pratiques sera appuyée par des arguments, ex: une activité aérobique chez un hypertendu = • 11 mmHg de systolique en moins, • 6 mmHg de diastolique en moins, • 1 pilule en moins

28. Ce que le projet Barrières propose On croit que le patient connaît sa maladie et les comportements à changer Le patient manque de motivation, en d’autres mots, on doute de sa volonté de changer La plupart des médecins disent poser des actes préventifs, mais ils le font au moment de l’examen général annuel Défaire les croyances: 1 Québécois sur 10 identifie l’HTA comme étant un facteur de risque de MCV et la plupart ignorent que 10 lbs en moins = 10 mmHg en moins = 1 pilule en moins Peut-être que le patient ne veut pas changer tout de suite; important d’identifier le stade où il se situe (modèle de Prochaska); les questions à poser et les conseils à donner sont fonction du stade Nécessité d’intégrer des actes préventifs dans les soins courants i.e. lors de chaque contact-intervenant-patient, quelle que soit la raison de consultation (30 secondes-3 minutes) parce que examen annuel tellement recommandé est rare et peu de patients l’utilisent

29. Ce que le projet Barrières propose On ne reconnaît pas notre efficacité personnelle à convaincre un patient, ex. à cesser de fumer On ne se sent pas compétent pour faire de la promotion de la santé On ne connaît pas les dernières recommandations ou si on les connaît, on s’en méfie ou on préfère se fier à notre expérience personnelle On ne connaît pas les ressources qui pourraient supporter nos interventions Démontrer par des exemples tirés de la littérature l’impact de l’intervention du professionnel sur les changements de comportement Plusieurs heures de formation pour 30 secondes - 3 minutes d’intervention et des outils pour mieux intervenir Revoir les pratiques exemplaires Retenir celles que vous jugerez pertinentes pour le CLSC Tester leur applicabilité auprès de quelques patients avant de les adopter Faire connaître les ressources intra-CLSC et dans la communauté en lien avec les facteurs de risque de MCV et les habitudes de vie

30. Au cœur de la vie • Pour agir efficacement sur un problème aussi prévalent que les MCV, il faut: • être plusieurs à agir (impliquer tout le personnel) • intervenir souvent auprès des usagers (chaque fois qu’ils consultent aux Services courants) • partager les mêmes approches (on dépiste qui, quand, comment, on recommande quoi...) • tenir le même discours sur les facteurs de risque de MCV et les habitudes de vie (concordance des messages)

31. «Au cœur de la vie» • 3 ans d’intervention: septembre 2001 à septembre 2004 • 4 ans d’évaluation: septembre 2001 à septembre 2005 • auprès du personnel des Services courants: • infirmières(ers) • médecins (clinique jeunesse, santé mentale, santé voyage, MAD) • nutritionnistes • techniciennes en alimentation • technologistes médicales • travailleurs sociaux • organisateurs communautaires • personnel clérical (accueil et santé)

32. Sujets révisés via «Au cœur de la vie» • Mise à jour des connaissances et habiletés sur les facteurs de risque de MCV et sur les habitudes de vie • HTA: an 1 • Diabète: an 2 ou an 3 • Dyslipidémies: an 2 ou an 3 • Tabac: au cours des 3 années du projet • Alimentation: au cours des 3 années du projet • Sédentarité: au cours des 3 années du projet