CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO - stan aktualny

1. Jerzy Widuchowski CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO- stan aktualny Oddział II i Regionalny Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie

2. Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste • odgrywają szczególną rolę w stawie • ich budowa zapewnia im znaczną odporność na ściskanie i rozciąganie • o ich strukturze decydują składniki komórkowe oraz organiczna macierz pozakomórkowa

3. Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste • Upostaciowane składniki macierzy, w tym głównie włókna kolagenowe i proteoglikany tworzą siatkę, wewnątrz której znajduje się płyn tkankowy. • Ten układ zapewnia łąkotce właściwości wiskoelastyczne i decyduje o odporności na zgniatanie

4. Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste • pogłębienie powierzchni stawowej piszczeli i poprawienie zwartości stawu • przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych • rozprzestrzenianie mazi na powierzchniach stawowych • rola w odruchach nerwowych – skupiska proprioceptorów w rogach tylnych

5. Uszkodzenia łąkotek 15-80% wszystkich obrażeń urazowych kolana U sportowców - najczęściej przyczyną nagłego przerwania ich wysokiej aktywności fizycznej.

6. Anglia • Bromfield • William Hey • Bradhurst • 1885 Annadale pierwsze wiadomości o „nastawianiu” łąkotek pierwszy opisał zabieg „nastawienia” łąkotki wprowadził termin „internal derangement” dla uszkodzeń śródstawowych pierwszy zabieg - resekcja łąkotki szew łąkotki „An operation for displaced semilunar cartilage”

7. XX wiek Początki: Watson-Jones, Smillie: King D.: Fairbank T.: Sadliński Cz.: resekcja częściowa i totalna totalna resekcja konieczna dla regeneracji The healing of semilunar cartilages. J Bone Joint Surg Am 1936; 18: 333-342. Knee joint changes after meniscectomy. J.Bone Joint. Surg. (Br),1948,30:664-670. O złamaniach i zwichnięciach łąkotek stawu kolanowego. Lekarz Wojskowy 1946,3/4,8 - Praca doktorska Lwów.

8. 1960-1975 wprowadzanie artroskopii (Watanabe) od 1975 roku: • burzliwy rozwój artroskopii i chirurgii kolana • zmiana schematów postępowania diagnostycznego i leczniczego (meniscectomia artroskopowa, elektroresekcja, stosowanie laserów, szycie łąkotki, próby przeszczepiania łąkotki itp.) • wprowadzenie nowych metod obrazowania (MRI, TK, USG, itp.)

9. Endoskopowe oglądanie wnętrza stawu połączone z technikami operacyjnymi

10. Postępowanie chirurgiczne w uszkodzeniach łąkotek uzależnione było m. innymi od: • aktualnej wiedzy na temat roli i funkcji łąkotek w stawie • aktualnym poglądom na temat regeneracji po wycięciu • możliwości diagnostycznych • wiedzy dotyczącej procesów gojenia się tkanek • rozwoju nowych technik operacyjnych

11. USZKODZENIA ŁĄKOTEK Rola czynników • predyspozycje konstytucjonalne • nabyte odchylenia z zaburzeniem mechaniki stawu • czynniki urazowe • zmiany zwyrodnieniowe • wrodzone schorzenia stawu Decydujące: CZYNNIKI URAZOWE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

12. USZKODZENIA ŁĄKOTEK • pierwotne zwyrodnienia • uszkodzenia urazowe • wtórne zmiany zwyrodnieniowe (pourazowe) Granica między “fizjologicznym procesem starzenia się” a powstałymi chorobowymi zmianami zwyrodnieniowymi jest w wielu przypadkach bardzo trudna do określenia.

13. USZKODZENIA - Rodzaje Urwanie podłużne - ruptura longitudinalis Urwanie poprzeczne (radialne) - ruptura transversa Urwanie horyzontalne - ruptura horizontalis Urwanie: wielopostaciowe Uszkodzenia zwyrodnieniowe

14. USZKODZONA ŁĄKOTKA • blokuje ruchy w stawie • powoduje wgniecenia i odleżyny chrząstki • zaburza czynność wydzielniczą błony maziowej • upośledza funkcje mięśnia czworogłowego NIEWYDOLNOŚĆ STAWU

16. Lepiej jest mieć łąkotkę aniżeli jej nie mieć, ale również lepiej nie mieć łąkotki niż mieć ją uszkodzoną O'Donoghue (1970)

17. POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i czynnościowych w uszkodzonym stawie kolanowym cel :

18. Postępowanie chirurgiczne obejmuje: • ustalenie prawidłowego rozpoznania (diagnostyka) • zastosowanie leczenia (operacyjnego lub zachowawczego) • wczesne i późne leczenie usprawniające

19. SCHEMAT POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO • Wywiad • Badanie fizykalne • Badanie radiologiczne • Tomografia komputerowa • Rezonans magnetyczny • Ultrasonografia • Badanie w znieczuleniu • Artroskopia • Arthrotomia zwiadowcza

20. "BLOK” kolana Kolano zablokowane • Najczęstsze przyczyny: • uszkodzenie łąkotki • częściowe lub całkowite urwanie ACL • znaczny wysięk • uszkodzenie chrząstki stawowej • osteochondritis dissecans, ciało wolne chrzęstne • Inne przyczyny bloku: • uszkodzenie MCL - "pseudoblok" • zmiany zwyrodnieniowe - osteofity • schorzenia chrząstki stawowej: chondromalcja, ubytki i zniszczenie chrząstki • synovitis villonodulosa definicja: Utrata pełnego wyprostu w następstwie ostrego urazu

21. KRWIAK KOLANA (haemarthrosis) Przyczyny: • ACL lub PCL - urwanie • Uszkodzenie maziówki • Uszkodzenie przytorebkowe łąkotki • Zwichnięcie rzepki • Złamania chrzęstno-kostne • Uszkodzenie fałdu • przyśrodkowego • podrzepkowego • Uszkodzenie ciała Hoffy • Złamania plateau piszczeli • Złamania nasadowe • Punkcja kolana • Hemofilia • Stosowanie środków - antykoagulantów

22. DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ŁĄKOTEK ARTROSKOPIA jednoczasowo: diagnostyka i ostateczne leczenie Wywiad i badanie fizykalne - podstawowe elementy postępowania diagnostycznego

23. W przypadku definitywnie zdiagnozowanego uszkodzenia łąkotki chirurg musi podjąć decyzję: • pozostawić to uszkodzenie bez leczenia (leczenie nieoperacyjne)? • zastosować leczenie operacyjne? • meniscectomia? • naprawa (szycie) miejsca uszkodzenia? Alternatywna metoda - replacement: przeszczep proteza, substytut

24. LECZENIE - ZACHOWAWCZE Oderwania przyczepu torebkowego łąkotki Uszkodzenia w części zewnętrznej - przytorebkowej Urwania podłużne o krótkim przebiegu do 8mm Urwania podłużne nie pełnej grubości

25. USZKODZENIE ŁĄKOTKI OGRANICZONE DO CZĘŚCI CHRZĘSTNEJ nigdy się nie goi lub goi się czasowo dlatego: leczenie operacyjne • meniscectomia • szycie łąkotki

26. DEFINITYWNIE ZDIAGNOZOWANE USZKODZENIE ŁĄKOTKI (DeHAVEN) Wybór metody postępowania: • objawy kliniczne • wiek i poziom aktywności fizycznej • typ, lokalizacja i rozmiary uszkodzenia • dodatkowe uszkodzenia • stabilność stawu • czynniki indywidualne, socjalne i ekonomiczne

27. Wybór metody zależy od wielu czynników, głównie od doświadczenia chirurgaoraz posiadanego instrumentarium

28. Meniscectomia

29. Meniscectomia Otwarta - Zamknięta partialissubtotalistotalis • Pozostawienie fragmentu części tylnej łąkotki • rola w stabilizacji stawu • prioprioceptory (odruch obronny) • Obowiązuje oszczędne wycinanie łąkotki • Narzędzia odcinające(noże, obcinaki, obgryzacze) • Shaver • Elektroresekcja • Energia laserowa • Radiofrequency

30. Chirurgia łąkotek Meniscectomia

31. Szycie łąkotki – naprawa ( suture ) ( rapair )

32. Oceniając odległe wyniki (15-30 lat obserwacji) otwartej i zamkniętej meniscectomiistwierdza się: • występowanie zmian zwyrodnieniowych zdecydowanie większych niż w nieoperowanym stawie (25-100%) • obecność dolegliwości subiektywnych (10-65%) • różnie nasiloną niewydolność kolana

33. Strefy uszkodzenia łąkotki Red-red tear Red-white tear White-white tear

34. NAPRAWA - SZYCIE (REPAIR) ŁĄKOTEK • Możliwości techniczne-chirurgiczne Czy istnieje techniczna możliwość odtworzenia ciągłości łąkotki ? • Możliwości biologiczne Czy to uszkodzenie posiada zdolność do samowyleczenia? (np. stymulacja do neovaskularyzacji) • Możliwości przywrócenia funkcji biomechanicznej Czy wykonana naprawa przywróci funkcję mechaniczną?

35. NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Szycie łąkotek Rozmiary minimalne (rozerwania) powyżej 1 cm Rozmiary maksymalne nieokreślone ale inne postępowanie powyżej 4 cm Metoda otwarta Metoda artroskopowa INSIDE-OUTOUTSIDE-IN ALL-INSIDE Fiksacja - szwy materiały biowchłanialne energia laserowa energia radiofrequency Stymulacja: abrazja synovialna użycie skrzepu fibrynowego użycie fibrynowego kleju

36. Materiały biowchłanialne stosowane do szycia łąkotek: PDS - wchłanialne szwy meniscal arrow/Bionix/ - biowchłanialne strzałki meniscal dart/Arthrex/ - biowchłanialne, ostre końcówki wprowadzane za pomocą „wstrzelenia” clearfix meniscal screw (Innovasive Devices) - biowchłanialne śruby Biostinger (Linvatec) - biowchłanialna strzałka T-fix anchor+nonabsorbable suture/Acuflex/ - specjalna kotwiczka Mitek meniscal repair system /H-Fix/ - implant z materiału biowchłanialnego/PDS/ lub niewchłanialnego Biofix tack - specjalne biowchłanialne pinezki

37. NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK • unieruchomienie - 3-4 tygodnie • nie obciążanie - 2 tygodnie • częściowe obciążanie - 4 tygodnie • pełne obciążanie - 6 tygodni • wykonywanie przysiadów - po 3 miesiącach • aktywność sportowa - po 12-16 tygodniach Postępowanie pooperacyjne (Boyd 2003)

38. OCENA WYNIKÓW NAPRAWY(SZYCIA) ŁĄKOTKI • trudności w ocenie procesu gojenia • czy łąkotka została wygojona na dłuższy czas? • czy właściwości biomechaniczne wygojonej łąkotki są zbliżone do zdrowej ? • czy wygojona łąkotka przenosi obciążenia i czy zapobiega rozwojowi zmian zwyrodnieniowych?

39. Strefy uszkodzenia łąkotki i zdolności do gojenia Red-red tear - dobre Red-white tear - złe White-white tear - żadne

40. REPLACEMENT – wymiana lub zastąpienie uszkodzonej i usuniętej łąkotki

41. REPLACEMENT (WYMIANA, ZASTĄPIENIE) Przeszczep (allograft) – transplantacja łąkotki Proteza (scaffold) - na bazie kolagenu Substytut (autograft)

42. Transplantacja (transplantation) łąkotek Typy allograftu łąkotki: • świeże (fresh) • zachowane komórki i architektura łąkotki • trudności w otrzymaniu • świeże - mrożone (fresh-frozen) • mogą być dłużej przechowywane • liofilizowane (lyophilized) • mogą być dłużej przechowywane • cryopreserved • podobne właściwości jak liofilizowane

43. Transplantacja (transplantation) łąkotek Felix, Paulos (The knee; 2003) Wskazania: • wiek poniżej 40 r.ż. • ból i obrzęk (leczenie zachowawcze - bez efektu) • minimalne zmiany zwyrodnieniowe • stabilne kolano • prawidłowa oś kolana

44. PROTEZY ( scaffolds ) - rusztowania Na bazie kolagenu - Synthetic Matrix (collagen meniscus implant ) Inne materiały Komórki biorcy - wnikają do protezy syntetycznej macierzy, modelowanie z upodobnieniem do łąkotki Możliwość implantacji czynników wzrostu do syntetycznej macierzy ułatwiają migrację, proliferacje i różnicowanie się komórek w przeszczepie Stosowanie syntetycznej macierzy pozostaje nadal na etapie badań doświadczalnych

45. REPLACEMENT - substytut (autograft) • mięsień czworogłowy • więzadło rzepki • ścięgno Achillesa • ciało tłuszczowe

46. Wskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacement” • stan po całkowitej meniscektomii z wczesną chorobą zwyrodnieniową (celem zatrzymania procesu degeneracji) • równoczesny zabieg z ACL (aby zapewnić dodatkową stabilizację i ochronę ACL) • równoczesna osteotomia(aby zwiększyć efekt high tibial osteotomy) • zabieg „profilaktyczny”(u młodego pacjenta z nie podlegającym naprawie uszkodzeniem łąkotki lub usunięciem discoid meniscus)

47. Przeciwskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacment” • duże zmianami zwyrodnieniowe • uszkodzenia IV stopnia chrząstki • niestabilność • zaburzenia osi (malalignment) • ogniska infekcji w stawie kolanowym

48. REPLACEMENT Brak jest obecnie wiarygodnych doniesień oceniających odległy korzystny wpływ przeszczepów na zmniejszenie ryzyka powstania zmian zwyrodnieniowych w stawie, jakie powstają po meniscectomi.

49. Podsumowanie

50. W ostatnich 50 latach stosunek do patologii i leczenia uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego uległ radykalnej zmianie Łąkotki • Struktury nieistotne, bez wpływu na funkcję • Integralne, istotne elementy stawu kolanowego