1 / 41

Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom

Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom. Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC. Integraal kwaliteitsbeleid. Richtlijnen. Richtlijnen Indicatoren Registratie. Visitatie Accreditatie / Certificatie. Totstandkoming richtlijn.

michel
Download Presentation

Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Revisie CRC richtlijnRectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC

  2. Integraal kwaliteitsbeleid Richtlijnen Richtlijnen Indicatoren Registratie Visitatie Accreditatie / Certificatie

  3. Totstandkoming richtlijn • In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren • Werkgroepleden allen gemandateerd • Patiëntvertegenwoordigers aanwezig • Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest • Samenwerking met KCE (België) • Literatuursearches door externe methodologen

  4. Werkgroep Voorzitter Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL t.vanvegchel@iknl.nl 06 549 33 424 Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNLa.steutel@iknl.nl030 230 55 32 Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft) Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Werkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK) Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam) Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL

  5. Juli 2012 Dec 2013 Commentaarronde sept 2013 96 personen/groepen hebben reactie gegeven

  6. Revisie van de richtlijnen • Coloncarcinoom (2008) • Rectumcarcinoom (2008) • Colorectalelevermetastasen (2006) Evidence Based • 11 onderwerpen met methodolooguitgewerktvolgens de regels van evidence based medicine Consensus Based • Update van overigehoofdstukken

  7. Rectumcarcinoom Aanpassingen MRI rectum + indicatie radiotherapie TME chirurgie Rectumsparende behandeling Adjuvante chemotherapie

  8. Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe = Surgery alone = Radiotherapy + Surgery Mroczkowski, Colorectal disease 2011 Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011

  9. DSCA 2009-2012

  10. De balans opmaken Radiotherapie geinduceerde mortaliteit Minder lokaal recidief Betere kanker-specifieke overleving Slechtere wondgenezing Slechtere functionele uitkomst

  11. Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumlokaal recidief V Gijn, Lancet Oncol 2011

  12. Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III Cancer related survival Non-Cancer related survival Overall survival Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I T3-4N0 T1-4N1-2 T1-2N0 Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumoverleving Calculated difference in survival Neo-adjuvant RT – TME surgery alone Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001

  13. Overall survival stage I - II; CRM –TME trial TME alone 61.4% P=0.143 RT + TME 56.8% V Gijn, unpublished

  14. Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRIMERCURY study N=374 N=122 (33%) Taylor Ann Surg 2011

  15. Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapieMercury study Taylor Ann Surg 2011

  16. Aanpassingen in de richtlijn ter reductie van radiotherapie voor resectabel rectumcarcinoom

  17. MRI stadiëring rectumcarcinoom OUD NIEUW Veilige marge tot de mesorectale fascie  5 mm > 1 mm Tumorpositievelymfklier Diameter  5 mm Diameter 5-9 mm én 2 of 3 maligne kenmerken (rond, onscherp, inhomogeen) Diameter  9 mm

  18. Afstand tot de mesorectale fascie op pre-operative MRI1 mm marge is genoeg N=374 patients from the MERCURY study Taylor BJS 2011

  19. Wanneer cN+ stadium?Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!

  20. Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier MRI interpretatieN-stadium Maligne lymfklier buiten het mesorectum N2 stadium McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008 Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011 Brown Br J Radiol 2005

  21. Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier Brown Br J Radiol 2005

  22. Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF. Birbeck Ann Surg 2002

  23. MRI hoge accuratesse voor vaststellen extramurale invasie T3 MRI ≈ histopathology (95% CI -0.487 to 0.395 mm) MERCURY study group BMJ 2006 Evans, Semin Radiation Oncol 2011

  24. Pitfalls bij MRI interpretatiedesmoplastische reactie pT3 pT2 Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011

  25. Extramural invasion (< 5 mm of > 5 mm)T3a,b vs T3c – cancer specific survival T3a,b T3 T3c Merkel, Int J Colorectal Dis 2001

  26. Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom OUD Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO. NIEUW

  27. Maar als er achteraf nu toch een krappe marge (< 1mm) of positieve klier (N+) gevonden wordt en er is vooraf geen radiotherapie gegeven?

  28. Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

  29. Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit): 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

  30. Interval tussen CRT en TME chirurgie OUD 6-8 weken NIEUW Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken Sloothaak BJS 2013

  31. TME chirurgie rectumcarcinoom OUD Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm. Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm. NIEUW Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch, als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.

  32. Distale marge versus CRM

  33. Noodzaak 1 cm distale marge? Pahlman Colorectal Dis 2013

  34. TME chirurgie rectumcarcinoom NIEUW Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.

  35. Extralevatoire vs standaard APR Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011

  36. Rectumsparende behandeling Lokale excisie via de anus (TAMIS) TEM SILS port Operatiemortaliteit Korte termijnscomplicaties Naadlekkage Lange termijnscomplicaties Darmdysfunctie Blaasdysfunctie Sexuele dysfunctie

  37. Rectum sparende behandeling OUD (lokale excisie) TEM voor laag risico T1 goede optie Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie NIEUW Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde. Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port) Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME (alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit) TEM SILS port

  38. Rectumsparende behandeling NIEUW Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)RT gevolgd door lokale excisie Alleen toegestaan indien: • Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit) • Patient weigert standaardbehandeling • Studieverband Indien ypT0-1:follow-up. Indien ypT2-3 aanvullende radicale chirurgie

  39. Rectumsparende behandeling NIEUW Bij complete klinische respons na (chemo)RT (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast. Angelita Habr-Gama Zeer intensief vervolgen: • Endoscopie • MRI • CT thorax/abdomen

  40. Adjuvante behandeling rectumcarcinoom OUD De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie. NIEUW Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

  41. DISCUSSIE

More Related