JGZ-Richtlijn huidafwijkingen

1. Opmerking m.b.t. de inhoud van de presentatieTer ondersteuning van de landelijke implementatie van de JGZ richtlijn huidafwijkingen is deze presentatie breed gehouden. Alle onderwerpen uit de ontwikkelde richtlijn komen aan bod.Het is aan de organisatie zelf een keuze te maken welke onderdelen uit deze powerpoint te gebruiken in een scholing of instructie. Dit is afhankelijk van voorgaande bijscholingen over het onderwerp, beschikbare tijd etc. JGZ-richtlijn Huidafwijkingen

2. JGZ-Richtlijn huidafwijkingen M.Kamphuis september 2012 Ontwikkeld door TNO, in samenwerking met CBO Met medewerking van: Suzanne Pasmans (allergoloog/dermatoloog), Jolanda Rutten-Panwar (verpleegkundig specialist), Carry Wensing (jeugdarts/ huisarts), Debora Roesink (jeugdarts), Yvonne van Straaten doktersassitente), Harmieke van Os- Medendorp (verpleegkundig onderzoeker), Colette van Hees (dermatoloog), Pauline Dirven (huisarts)Hanneke Rijk (kinderarts), Wieneke Zijlstra (psycholoog), Patricia Höcker (verloskundige); TNO: Pauline Verloove-Vanhorick (voorzitter werkgroepen), Helma van Gameren-Oosterom, Jacqueline Deurloo, Margot Fleuren, Annelies Broerse, Esther Coenen, Laura Nawijn, CBO: Kitty Rosenbrand, Ludeke van Es, Marjo Poth Dank voor plaatjes: Met dank aan het dia archief van de afdeling Dermatologie/Allergologie van het UMC Utrecht en het archief van Stichting Troderma te Voorburg, voor het leveren van de afbeeldingenDank aan ZonMw (subsidie)

3. Inhoud van de presentatieOntwikkeling JGZ richtlijn HuidInhoud van de richtlijnTaken van de JGZDigitaal stroomschemaActieve opsporing7 uitgangsvragen JGZ-richtlijn Huidafwijkingen

4. Ontwikkeling van de richtlijn Huid (1) Knelpuntenanalyse Selectieonderwerpen  uitgangsvragen / wetenschappelijkeonderbouwing Drogehuid Constitutioneeleczeem Acné Zonbescherming Luierdermatitis Spruw Impetigo (Verwijzing)  systematischliteratuuronderzoek (EBRO)

5. Ontwikkeling van de richtlijn Huid (2) Aanvulling op literatuur: Actieve opsporing en verwijzing  expertgroep meeting Beslisschema Beschrijving huidafwijkingen Eerste concept van de richtlijn

6. Inhoud richtlijn Huid (1) H1: Introductie H2: Taken van de JGZ H3: Verwijzenbijactieveopsporing H4: Kinderen met eendonkerehuid H5: Het welzijn van kinderen met huidziekten H6: Stroomschema’s: hoe herkennen van huidafwijkingen en wattedoen = website H7: De huidafwijkingeninclusiefaanbevelingen per afwijking H8: Algemenediscussie, conclusie en aanbevelingen

7. Inhoud richtlijn Huid (2) Bijlage 1: Werkwijze. Totstandkoming, wetenschappelijke onderbouwing en uitgangsvragen van de richtlijn Bijlage 2: Bronnen (gebruikt voor de beschrijvingen van de huidafwijkingen) Bijlage 3: Overzicht bestaande richtlijnen Huid Bijlage 4: PROVOKE en Verklarende woordenlijst Bijlage 5: Wetenschappelijke onderbouwing met de uitgangsvragen en daarbij behorend bijlage 5a: zoektermen bijlage 5b: evidence tabellen De bijlagen 5a en 5b zijn digitaal te vinden via Website NCJ

8. Taken van de JGZ Preventie voorlichting en advies over huidverzorging en zonbescherming Signalering actieve opsporing huidafwijkingen waar vragen over zijn: adviezen geven over behandeling met zelfzorgmedicatie of verwijzen naar de huisarts inspectie en palpatie van de huid: o.a. kindermishandeling en automutilatie, donkere huid Diagnosticeren Anamnese: specifiek en algemeen LO: inspectie en palpatie

9. Taken van de JGZ Herkenningen Registratie Website Beschrijving in dossier PROVOKE/ efflorescenties, zie bijlage 4 Nodig is ‘POK’: plaats, omvang, kleur

10. Taken van de JGZ: advisering Advisering huidverzorging (op verzoek of na inspectie/palpatie) Gezonde huid: alle middelen Donkere huid: specifieke aandacht gewoonten (H4) Droge huid: Producten zonder parfum, conserveringsmiddelen en kleurstoffen Invetten (o.a. Cetomacrogol crème, Lanette crème, Vaseline Cetomacrogol crème, Vaseline Lanette crème, Cetomacrogol zalf en Lanette zalf, zie tabel) Lokale corticosteroïden: afbouwschema, corticofobie

11. Taken van de JGZ: advisering Wassen/baden: Gezonde huid: zoveel als gewenst Gevoelige of droge huid: richttijd 5 min., 2-3x/wk ip voldoende, handwarm (37 gr), alleen milde pH neutrale zeep op navel, luiergebied, nek en oksels (gevoelig voor kolonisatie). Expert opinie: evt. olie in bad (cave aspiratie, glibberig) Zonbescherming Zie uitgangsvraag, volgen KWF adviezen

12. Taken van de JGZ Begeleiding en behandeling Ondersteunende rol bij behandeling van (chronische) aandoeningen Aandacht voor welzijn (H5) Uitleg, behandel- en verzorgadviezen optimaliseren (tabel) en therapietrouw bevorderen Verwijzing Huisarts, soms rechtstreeks contact bij spoed

13. Taken van de JGZ Kinderen met een donkere huid, H4 Huidafwijkingen manifesteren anders Eerder lichenificatie en keloïd Erytheem is grijs/paars i.p.v. rood Vaker folliculair gerangschikt, annulair of papuleus Vaker pigmentverschuiving Huidafwijking door culturele gewoontes

14. Taken van de JGZ Welzijn van kinderen met huidafwijkingen (kwaliteit van leven, H5) directe gevolgen: pijn, jeuk, verminderde groei, slaapproblemen indirecte gevolgen: psychologisch en sociaal functioneren, welzijn Grootste negatieve invloed: psoriasis en constitutioneel eczeem (CE), gevolgd door urticaria en acné Expliciet vragen naar: het welzijn van kind en gezin last van jeuk en krabben, en slaapproblemen het volhouden van de behandeling schoolverzuim, angst en sociale contacten JGZ adviseert/ begeleiding Zo nodig verwijzen (bv. kinder- en jeugdpsycholoog)

15. Digitaal stroomschema/website (1) Tool voor in de dagelijksepraktijk Terondersteuning van de taken in de JGZ Stroomschema; EN Totaaloverzicht diagnoses alfabetischinclusiefhoofdsymptoom en actie http://jgzhuid.plusportservices.com/

16. Doel: Beleid bepalen voor huidafwijkingen waar ouders/jeugdige vragen over hebben Bepalen van een (cluster van) werkdiagnoses (dus niet persé een diagnose stellen) Informatie over afwijkingen die urgentie/verwijzing behoeven Uitgangspunt is het meest opvallende kenmerk: lokale verkleuring roodheid verhevenheid of bultje Digitaal stroomschema/ website (2)

17. Demonstratie digitaal stroomschema/ website http://jgzhuid.plusportservices.com/ (Indiengeen internet verbindingvoorhanden is, kunnen de volgendedia’sdoorlopenwordenwaarop screenshots tezienzijn)

24. Actief opsporen van afwijkingen en verwijscriteria Doel: vroegtijdig onderkennen van onderliggende aandoeningen H3, echter ook verwerkt op website bij stroomschema en bij beschrijvingen Bijv. opsporing van neurofibromatosis type I door gericht te zoeken naar kinderen met multipele café-au-laitvlekken Alle kinderen op vaste leeftijdsmomenten onderzoeken Inspectie en palpatie van de gehele huid

25. Actief opsporen Congenitale naevi Café-au-lait vlekken Hemangiomen Vaatmalformaties Midline laesies Kindermishandeling (en automutilatie)

26. Tabel: Actieve opsporing van huidafwijkingen in de JGZ, inhoud en uitvoering van contactmomenten.

27. Wat is dit?

28. Aangeboren moedervlek (Congenitale naevus) Roze tot bruin gekleurd, meestalnietverhevenplek Enkelemillimeters tot ≥ 20 cm groot Kunnen divers gekleurd en grillig van vormzijn en eenpapillomateus (bobbelig) oppervlakhebben Somsgroeienerharenuit Incidentie: 1% van de pasgeborenen Voorkeurslokalisatie: Helelichaam Beloop: Congenitalenaevihebbeneen verhoogdrisico op maligneontaarding.

29. Aangeboren moedervlek (Congenitale naevus)Verwijscriteria Kleiner dan de hand van het kind: Verwijzen naar de huisarts bij: familiair voorkomen van een melanoom onrustig aspect (onregelmatig qua kleur, verhevenheid, vorm of randen) veranderingen in het aspect in de loop van de tijd klachten (jeuk, bloeden) In andere gevallen is verwijzing medisch gezien niet noodzakelijk Groter dan de hand van het kind: Verwijzen naar de huisarts

30. Café-au-lait vlekken Licht tot middelbruingekleurd, meestalnietverhevenplek Enkelemillimeters tot ≥ 20 cm groot Scherpbegrensde, ronde of ovalevlek Meestalnietaanwezigbij de geboorte Incidentie: 10% van de blanke en 22% van de kinderen met eendonkerehuid. Voorkeurslokalisatie: Helelichaam Bijzonderheden: Café-au-laitvlekkenkunnen geassocieerdzijn met neurofibromatose type I of het McCuneAlbrightsyndroom

31. Café-au-lait vlekkenVerwijscriteria Alle leeftijden: Verwijzen naar de huisarts bij: Toename van aantal café-au-lait vlekken t.o.v. eerdere inspectie ≥ 2 café-au-lait vlekken i.c.m. andere symptomen van neurofibromatose of positieve familieanamnese < 10 jaar: Verwijzen naar de huisarts bij: ≥ 6 café-au-lait vlekken ≥ 0,5 cm ≥ 10 jaar: Verwijzen naar de huisarts bij: ≥ 6 café-au-lait vlekken ≥ 1,5 cm

32. Wat is dit?

33. Aardbeivlek (infantiele haemangioom) • Felrode (bobbelige) vlek tot meeronderhuidseblauwigebult • 20% is zichtbaarbij de geboorte, de rest is binnen 1-6 wekenna de geboortezichtbaar • Beloop: Groei in de vroegebabytijd (gemiddeldbinnen 5 maanden tot 80% van de uiteindelijkegrootte), gevolgd door eenlangzameafname van de afwijking in de daaropvolgendejaren.   • Incidentie: 10% van de kinderen • Hemangiomenkunnenechterookschade en cosmetischstorendeafwijkingen achterlaten of complicatiesveroorzaken.

34. Aardbeivlek (infantiele haemangioom)Verwijscriteria (1) • Met spoed (1-2 dagen): • Verwijzen naar de huisarts of gespecialiseerd centrum bij: • Grote zweer (ulceratie) of kleine zweer (ulceratie) die niet overgaat na een week • Locatie, in het geval van (dreigende) directe belemmering van orgaanfuncties; bij oog, oor, neus, mond, luchtwegen, plasbuis (urethra) of anus • Erg snel groeien • Versneld (binnen 1 tot 2 weken): • Verwijzen naar de huisarts of gespecialiseerd centrum bij: • Locatie (echter rol grootte en precieze plek): in het gelaat, het baardgebied en het centrum van de hals, hemangiomen op de onderrug en in het luiergebied. Wanneer op korte termijn geen belemmering of obstructie van orgaanfuncties dreigt, kan worden afgewacht en controle plaatsvinden in de JGZ. • > 4 hemangiomen

35. Aardbeivlek (infantiele haemangioom)Verwijscriteria (2) • Regulier: • Verwijzennaar de huisartsbij: • Locatie in/bijplooien • Geen (volledige) regressievoorvierdeverjaardag

36. Andere reden om actief op te sporen?

37. Midline laesies • Alle huidafwijkingen (zwelling, putje, verkleuring, beharing, recidiverende ontsteking met/zonder uitvloed) die vanaf de geboorte aanwezig zijn, gelegen in of juist naast de middenlijn van het lichaam • Voorkeurslokalisatie: De afwijking ligt in of juist naast de middenlijn van het lichaam. • Bijzonderheden: Midline laesies kunnen het enige zichtbare teken zijn van een sluitingsdefect van de embryonale buis ("open rug") of een andere aangeboren aanlegstoornis zoals een vaatmalformatie of een orgaanafwijking.

38. Midline laesiesVerwijscriteria • Altijdverwijzennaar de huisarts, met uitzondering van: • solitaire huidintrekkingen met een diameter kleinerdan 5 mm, gelegen in de mediaanlijn (de zogenaamde ‘dimple’, met goedzichtbarebodem), • lichtebeharing, • de mongolenvlek en • eenmoedervlek. Hierbij is de kans op eenverborgen defect gering en daaromhoefthierbijnietverwezenteworden. Uiteraarddient men altijd alert tezijn op de mentale en motorischeontwikkeling en bijtwijfelalsnogteverwijzen.

39. Vaatmalformaties • Vormen: wijnvlek (meest voorkomende, ook wel naevus flammeus), ooievaarsbeet, veneuze, arterioveneuze en lymfatische vaatmalformaties • Roze tot paarse verkleuring • Aanwezig bij de geboorte (niet altijd duidelijk zichtbaar) • Groeit vaak langzaam met het lichaam mee gedurende het hele leven • Incidentie: 1% van de kinderen • Bijzonderheden: Verschillende syndromen gaan gepaard met vaatmalformaties.

40. VaatmalformatiesVerwijscriteria • Verwijzen naar de huisarts bij: • Locatie in gelaat, trigeminusgebied, of locatie in of juist naast de middenlijn van het lichaam • ‘Vlekkerig’, asymmetrisch ‘netwerkvormig’ patroon • Hypo- of hypertrofie van een ledemaat (in het geval van een vaatmalformatie op/in de betreffende ledemaat) • Beleid: • Zo nodig verwijzen • Bij controles vragen naar klachten. De ontwikkeling van het kind dient goed in de gaten te worden gehouden.

41. Kindermishandeling en automutilatie (1) • Huidafwijkingenzeer divers: blauweplekken (hematomen), schaaf-, brand-, snij-, krab- en bijtwonden, uitgetrokkenharen. • Incidentie: • Kindermishandeling 1-3% (geschat) • Automutilatie 0,75-5% (geschat) • Lokalisaties die aanwijzingvoorkindermishandelingkunnenzijn: • Hoofd-hals: zijkanten van het gezicht, oren en nek • Borst/buik/rug: romp, genitalia, billen • Ledematen: bovenarmen, voor- en binnenzijdebovenbenen

42. Kindermishandeling en automutilatie (2) • Automutilatie: • Beschadiging van de eigen huid komt meestal voor op makkelijk te bereiken plaatsen, met name het gelaat, de armen, de borst en de benen. • Kenmerken zijn: de lineaire/symmetrische verspreiding, secundaire infecties en de langzame genezing. • Minder bereikbare delen van de huid kunnen echter ook bij de beschadiging worden betrokken, vooral wanneer de patiënt de vrees koestert dat de hulpverlener zelfbeschadiging vermoedt.

43. Kindermishandeling en automutilatieVerwijscriteria • Of en wanneer aan de huid zichtbare signalen die doen denken aan kindermishandeling, reden zijn tot actie, is sterk afhankelijk van de context waarin de signalen zich voordoen, van de overige bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. • JGZ-richtlijn 'Secundaire preventie van kindermishandeling‘ en de verschillende meldcodes (KNMG en V&VN). • Discussie over kind bloot zien • Gebeurt met name 4-19 niet altijd, wel wens vanuit werkgroep

44. 7 uitgangsvragenWetenschappelijke onderbouwing Droge huid Constitutioneel eczeem Acné Zonbescherming Luierdermatitis Spruw Impetigo

45. Droge huid (1) Wat is de beste manier om een droge huid te voorkomen of te verzorgen bij kinderen (0-18 jaar)? Bij een gevoelige en een droge huid: <1 jaar: badfrequentie 2-3x/week met water niet warmer dan 37° >1 jaar: advies op basis van de huid van het individu en niet te warm water Bij een normale huid en ter voorkoming van een droge huid Bij het jonge kind geen zeep en/of andere was-/badprodukten met een hoge pH, maar zeepvrije wasemulsie/wasgel met een neutrale pH (pH =7) zonder kleur- en geurstoffen gebruiken

46. Droge huid (2) Eendrogehuid: regelmatiginsmeren met zalf of crème en evt. badoliegebruiken De patiëntdientvoorlichtingtekrijgen over factoren die eennegatieveinvloedkunnenhebben op drogehuid: zweten, warm weer, luchtvochtigheid, ruwevezels, ziekzijn, stress

47. Constitutioneel eczeem (1) Welke zinvolle informatie en advies kan de JGZ geven ten aanzien van de behandeling van constitutioneel eczeem bij kinderen (0-18 jaar)?

48. Constitutioneel eczeem (1): TIS score Ernst bepalen: Three Item Severity (TIS) score. De huidafwijkingen worden gescoord voor: mate van roodheid (erytheem): score 0-3 mate van zwelling (oedeem): score 0-3 mate van krabeffecten (excoriaties): score 0-3 Op basis van de opgetelde score wordt het eczeem ingedeeld in: TIS score <3: mild eczeem TIS score 3-5: matig eczeem TIS score 6 : ernstig eczeem

49. Constitutioneel eczeem (2) Behandeling, 2 pijlers 1. Optimaliseren van de huidbarrière (TIS score 0-3): indifferentezalf, bewustmaken van factoren die de huiduitdrogen, occlusie met eenverbandpakbijjongekinderen of andereverbandmaterialenbijouderekinderen 2. De aanwezigeontsteking, die de jeukveroorzaaktverminderen in de huid (vanaf TIS score 3-5) met lokaleimmunosuppressiva: met de huidigebehandelingenhoefteen kind met eczeemnauwelijks tot geenjeukmeertehebben

50. Constitutioneel eczeem (3) Voor zelfmanagement en de therapietrouw: eenduidige voorlichting en begeleiding door JGZ-professionals, gericht op somatische en psychosociale aspecten aanvullend en afgestemd op de behandeling en begeleiding door de huisarts en/of de tweede lijn. Alle kinderen/ouders voorlichten over de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE): www.vmce.nl