Richtlijn Peritoneale Dialyse

1. Richtlijn Peritoneale Dialyse Oktober 2013 Sophie Luderer, Inez Jans Werkgroep Richtlijnen

2. Even voorstellen Sophie Luderer Diëtist Nierziekten Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

3. Even voorstellen Inez Jans Diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

4. Leden: Hans Brandts Angelique van Empel – van den Braak Inez Jans Sophie Luderer Eefje Schrijver - van Leeuwen Marianne van der Slik - Middelkoop Anke Vroomen

5. Agenda • 1. Opbouw richtlijnen • 2. Richtlijn PD • Belangrijkste wijzigingen • PD versus HD • Eiwit – nPNA • Vocht • Overige aspecten • 3. Toekomst

6. Opbouw richtlijnen • Opbouw: • Richtlijn • Achtergrond • Fact sheet • Position Paper • HD / PD / CNI • Voettekst • Contactpersoon • Versie ‘laatste concept’ nog niet beoordeeld door NfN • Geldigheid is uiterste termijn, indien nodig eerder update

7. Definitieve versie

8. Peritoneale dialyse

9. Belangrijkste wijzigingen • Digitaal, links naar achtergrondinformatie • ‘(Para)medische gegevens’ en ‘diëtistische gegevens’ zijn uitgebreid • Screening voedingstoestand + verzamelen antropometrische gegevens → ‘nutritional assessment’ • Doelen dieetbehandeling uitgebreider en onderverdeeld in ‘behandeling complicaties’ en ‘cardiovasculair risicomanagement’ • Dieetkenmerken energie, eiwit, fosfaat en calcium aangepast • Ernstige ondervoeding streven naar hogere eiwitinname • Meer aandacht voor mineraal- en botstoornis • Sterfruit en producten met sterfruit worden ontraden • ‘Inhoud’ : opsplitsing 1e en 2e consult vervallen • ‘Evaluatie’ : frequentie consult verhoogd • Onderdeel ‘bijzonderheden’ is toegevoegd

10. Het basismateriaal voor PD Nationale en internationale richtlijnen: • EBPG European Best Practice Guidelines • Guideline on nutrition / Nutrition in peritoneal dialyses (2007) • KDIGO Kidney Improving Global Outcomes • Mineral- and bone disorder (2009) • NFN Richtlijnen • “Voeding bij hemodialyse, Voeding bij peritoneale dialyse en Voeding bij predialyse” inclusief “Vitaminesuppletie en Carnitinesuppletie” (2008) • Peritoneale dialyse richtlijnen (2009) • Mineraal en botstoornis (2011) • CBO Richtlijnen • Cardiovasculair risicomanagement (2011)

11. Overig basismateriaal • Andere richtlijnen van • EBPG • KDIGO (vroeger KDOQI) • NfN • EDTNA European Dialyses Transplant Nurses Association • ESPEN (richtlijnen voor parenterale(2009) en enterale (2006) voeding)

12. Artikelen uit (inter)nationale boeken en tijdschriften

13. Dieet bij PD (1) • Energie: inschatten m.b.v. formule Harris & Benedict (1984) of FAO/WHO/UNU (1985) energie uit dialysevloeistof telt mee • Eiwit: 1.0-1.2 g/kg/actueel lichaamsgewicht corrigeren bij BMI> 27 naar BMI 27 • Natrium: 2000-2400 mg (5-6 gram zout) • Kalium: op geleide van lab: > 5.5 mmol/L : 2000-3000 mg afh. van anamnese en/of gebruik kaliumverlagende medicatie

14. Kenmerken: energie

15. Dieet bij PD (2) • Fosfaat: op geleide van lab.: <1.5 mmol/L: 800-1000 mg dit mag een adequate eiwitintake niet in de weg staan afstemmen van P-binders op voeding • Calcium: < 2000 mg, incl. Ca verkregen uit medicatie • Vocht: 1500 ml drinkvocht, bij slechte UF 1000 ml • Geen sterfruit

16. Verschil dieetHD PD • Eiwit:1.0-1.2 g/kg • Na:2000-2400 mg (5-6 gram zout) • K:> 5.5 mmol/L: 2000-3000 mg • ionenwisselaars • P:< 1.5 mmol/L: 800-1000 mg • P-binders • Ca:< 2000 mg incl. Ca uit medicatie • Vocht: Totaal vocht - IDWG 4-4,5% - All-in:1300 ml+diurese - Drinkvocht: 800 ml +diurese • Eiwit:1.0-1.2 g/kg • Na:2000-2400 mg (5-6 gram zout) • K:> 5.5:mmol/L: 2000-3000 mg • ionenwisselaars • P: < 1.5 mmol/L: 800-1000 mg • P-binders • Ca:< 2000 mg incl. Ca uit medicatie • Vocht: Drinkvocht - Normaal 1500 ml - Bij slechte UF: 1000 ml

17. CAPD – APD – PD+ Hoe is de verhouding in de praktijk CAPD – APD – PD+? Accentverschillen in dieetbehandeling?

18. Kenmerken: eiwit

19. Eiwit (1) • Energie-eiwit ondervoeding komt bij 20-70% voor, gemiddeld 40% • Spontane eiwitintake 0.8-1.0 gr/kg/dag • Eiwitintake van > 1.1 en 30-40 kcal/kg/dag: optimale metabole balans

20. Eiwit (2) • 1.0-1.2 g eiwit/kg/dag • Streven naar PNA in de richting van aanbeveling of nPNA ≥ 1.0 g/kg • Dialysebehandeling is katabool; afname spiermassa • < 0.8 g eiwit/kg/dag - > ↑mortaliteit Welk gewicht wordt gehanteerd? Afhankelijk van PD- vorm?

21. Ondervoeding • Voeden tijdens dialyse vermindert katabool effect Toepasbaar in de praktijk? CAPD versus APD ? Nutrineal ?

22. nPNA • Diverse formules beschikbaar Welke formule wordt in je centrum gebruikt? • Nascholing DNN 2011-2012: Bergström meest geschikt

23. nPNA in de praktijk Praktijkvoorbeeld Ziekenhuis Gelderse Vallei Tot 2013: • Formule van Gotch • Gemiddelde nPNA 0.85 g/kg Vanaf 2013: • Formule van Bergström • Van 19 patiënten 107 bepalingen opnieuw gedaan • Gemiddelde nPNA 1.05 g/kg

24. nPNA op patiëntniveau Verschilop patiëntniveau: +0.11 tot +0.28 g/kg

25. Eindresultaat • Resultaat PNA op groepsniveau beter dan gedacht:

26. Natrium Hoe staat het PD-team tegenover de natriumbeperking? • Natriumbeperking bij • vochtretentie • slecht ultrafiltratie • hypertensie • 2000-2400 mg (80-100 mmol) Na of 5-6 gram NaCl per dag

27. Vocht Wie geeft er advies over vocht? En zo ja, welk advies wordt gegeven? • Normale hoeveelheid drinkvocht: 1500 ml. • Bij slechte ultrafiltratie: 1000 ml drinkvocht per dag • Chronische overvulling komt veelvuldig voor

28. Overige aspecten • Voeding samenstellen voor zover mogelijk volgens adviezen Richtlijnen Goede Voeding • Vitaminesuppletie • Inspelen op klachten t.g.v. peritoneale dialyse

29. DNN zijn we met zijn allen !!! Planning • binnenkort raadpleging NfN • afronden achtergronden HD en PD • 2014 richtlijn nefrotisch syndroom nieuw! parallel aan zorgstandaardNS • 2014 richtlijn chronisch nierfalen update parallel aan update mdr predialyse / nierfalen • Graag jullie inbreng. Reacties zijn zeer welkom.