Alarmtekens binnen hematologie Casu ї stiek

1. Alarmtekens binnen hematologieCasuїstiek Roadshow ZNA hematologie 2011 KL Wu

2. Casus 1: Man, 13/12/1944 Medisch voorgeschiedenis - 1974: Autoimmuun thrombocytopenie - Bilateraal gehoorschade door geluidstrauma - Ethylprobleem (gestopt) - Hypertensie en hartritmestoornissen - COPD – emfyseem en nicotine abuses - 2003: ziekenhuis Hasselt; polycythemie en MGUS IgG-lambda (beenmerg nl, X-skelet nl, hoogte M-component niet gekend) - 2007: ZNA Jan Palfijn voor verdere opvolging MGUS

3. Casus 1 Anamnese - Geen klachten Lichamelijk onderzoek - Geen bijzonderheden Laboratorium onderzoek - IgA < 7 mg/dl (N = 70-400) - IgG 2000 mg/dl (N = 700-1600) - IgM 50 mg/l (N = 46-300) - gamma- globuline piek 1550 mg/dl (M-comp:IgG–lambda) - s FLC ratio: normaal

4. Vraag 1. Risico op evolutie/progressie van MGUS naar een hematologisch maligniteit is gemiddeld: 10% per jaar 5% per jaar 1% per jaar 0.1% per jaar

5. Risk stratification models to predict progression of MGUS to multiple myeloma or related disorder 4

6. Vraag 1: antwoord Risico op evolutie/progressie van MGUS naar een hematologisch maligniteit is gemiddeld: 10% per jaar 5% per jaar 1% per jaar 0.1% per jaar

7. Casus 1 MGUS IgG-lambda Opvolging door huisarts/hematoloog 2008: totaal IgG 1950 mg/dl 2009: totaal IgG 1800 mg/dl 2010: totaal IgG 1980 mg/dl, meerdere antibiotica kuren vanwege recidiverende luchtweginfecties

8. Vraag 2. Wat te doen om de luchtweginfecties te bestrijden / voorkomen? Onderhoudsbehandeling met antibioticum Alleen antibioticum bij actuele infectie Doorsturen vanwege evolutie MGUS naar een multipel myeloom Doorsturen voor immunoglobulines suppletie vanwege hypogammaglobulinemie

9. Vraag 2. Wat te doen om de luchtweginfecties te bestrijden / voorkomen? Onderhoudsbehandeling met antibioticum Alleen antibioticum bij actuele infectie Doorsturen vanwege evolutie MGUS naar een multipel myeloom Doorsturen voor immunoglobulines suppletie vanwege hypogammaglobulinemie 8

10. Pitfall: verlaagd polyklonale gammaglobuline

11. Rol van immunoglobulines bij infecties Immunoglobulines binden aan epitoop van antigenen: Neutralisatie van antigeen Opsonisatie  fagocytose Activatie complementsysteem door Fc-gedeelte Celgemedieerde cytotoxiciteit  NK cellen

12. Polyvalent immunoglobulins vs. placebo / no intervention - MM/CLL, outcome: Clinically-documented infections n2 n3 n4 Raanani et al., Cochrane database review 2008

13. Alarmtekens bij opvolging van MGUS Tekens van evolutie naar multipel myeloom Botpijn HyperCa Anemie Thrombocytopenie Nierfunctiestoornis M-component  Recidiverende infecties bij hypogammaglobulinemie

14. Casus 2: Vrouw 09/11/1926 Medisch voorgeschiedenis - Hypertensie - 2005: Chronisch Lymfatische Leukemie - Hb 12.9 g/dl - Thrombocyten 210 x x 109/l - Leucocyten 35 x 109/l met in formule 70% lymfocyten, - IgG 600 mg/dl - Geen vergrote lymfklieren of milt

15. Vraag 1. Behandeling van CLL met (milde) chemotherapie geïndiceerd? Ja, vanwege hoogte van Leucocyten en hypogammaglobulinemie Momenteel niet, maar zeer zeker op korte termijn Momenteel niet, maar noodzaak behandeling in toekomst is ongeveer 40% Momenteel niet, maar noodzaak behandeling in toekomst is ongeveer 20% 14

16. 15

17. 16

18. Vraag 1: antwoord Behandeling van CLL met (milde) chemotherapie geïndiceerd? Ja, vanwege hoogte van Leucocyten en hypogammaglobulinemie Momenteel niet, maar zeer zeker op korte termijn Momenteel niet, maar noodzaak behandeling in toekomst is ongeveer 40% Momenteel niet, maar noodzaak behandeling in toekomst is ongeveer 20% 17

19. Casus 2: Vrouw 09/11/1926 Medisch voorgeschiedenis - Hypertensie - 2005: CLL (Hb 12.9 g/dl, Thrombocyten 210 x x 109/l, Leucocyten 35 x 109/l met in formule 70% lymfocyten, geen vergrote lymfklieren of milt) - 2008: Leucocyten 70 x 109/l met in formule 75% lymfocyten - 2009: Leucocyten 95 x 109/l met in formule 79% lymfocyten - 2010: Leucocyten 109 x 109/l met in formule 85% lymfocyten B-symptomen CT-scan: klieren tot maximaal 1 cm R/ Leukeran 18

20. Vraag 2. Wat zijn de B-symptomen Gewichtsverlies (> 10 kg / 6 mdn), onbegrepen koorts Gewichtsverlies (> 10 kg / 6 mdn), onbegrepen nachtzweten Gewichtsverlies (> 5 % / 6 mdn), onbegrepen koorts en onbegrepen nachtzweten Gewichtsverlies (> 10 % / 6 mdn), onbegrepen koorts en onbegrepen nachtzweten 19

21. Vraag 2: antwoord Wat zijn de B-symptomen Gewichtsverlies (> 10 kg / 6 mdn), onbegrepen koorts Gewichtsverlies (> 10 kg / 6 mdn), onbegrepen nachtzweten Gewichtsverlies (> 5 % / 6 mdn), onbegrepen koorts en onbegrepen nachtzweten Gewichtsverlies (> 10 % / 6 mdn), onbegrepen koorts en onbegrepen nachtzweten 20

22. Alarmtekens bij opvolging van CLL Tekens van actieve ziekte 1. Ziekte gerelateerde symptomen: Gewichtsverlies > 10 % / 6 mdn Extreme moeheid Koorts zonder aanwijzingen voor infectie (T > 38.6) Nachtzweten zonder aanwijzingen voor infectie 2. Beenmergverdringing (anemie en/of thrombocytopenie) 3. Vergrote ( > 6cm ribbenboog) of toename grootte milt 4. Vergrote ( > 10cm) of toename grootte lymfklieren 5. > 50% toename lymfocytose binnen 2 maanden of verdubbeling lymfocytose binnen 6 maanden Recidiverende infecties bij hypogammaglobulinemie

23. Take home message Huisarts speelt een belangrijke rol bij opvolging van patiënten met MGUS en CLL Overzicht van de alarmtekens bij MGUS en CLL Symptomen/klachten van de patiënt zijn net zo of misschien belangrijker dan verslechtering van biochemische waarden

25. 24