Recommandations générales pour la PEC des MST

1. Recommandations générales pour la PEC des MST • Pauline Canavaggio • Pauline Jeanmougin • Lynda Mzabi • Laurie Réaux 12 février 2009 – DMG P7

2. Prévention • Préservatif ++++++++++++++ • Abstention si symptômes • Information, dépistage et traitement du/des partenaires • Vaccinations : VHB, HPV • Campagnes de santé publiques • Dépistage individuel, comportement à risque

3. Urétrite et cervicite

4. Urétrite masculine • Origineinfectieuse , MST le plus souvent. • 3 micro-organismes: • - Neiseria gonorrhoeae • - Chlamydia trachomatis • - Mycoplasma genitalium • Clinique • Ecoulement urétral +/- abondant, purulent, séreux, voire hémorragique • SFU : douleurs ou brûlures mictionnelles, dysurie, prurit canalaire.

5. Urétrite masculine (2)‏ • Diagnostic: • - Frottis urétral >10PNN • - si écoulement : examen direct, culture gonocoque + PCR chlamydia sur 1er jet urinaire. • - si pas d’écoulement : PCR Chlamydia sur 1er jet urinaire + BU • TTT: - Ecoulement + : Anti Gonocoque + Anti chlamydia (Ceftriaxone 250mg IM + Azithromycine 1g po)‏ • - Ecoulement - : AntiChlamydia seul (Azithromycine)‏

6. Cervicite muco-purulente • Inflammation endocol : écoulement mucopurulent a l’orifice cervical et/ou col inflammatoire et saignant au contact et/ou présence de PNN sur le frottis CV. • 2 micro-organismes • - Neissera gonorrhae • - Chlamydia trachomatis • - le plus souvent aucun des 2 n’est retrouvé. • Dg : FCV avec coloration gram; culture gonocoque; PCR chlamydia 1er jet urinaire et sur frottis; culture plvt urétral. • TTT: ceftriaxone 250mg IM 1inj + Azithromycine 1g po dose unique. • Recherche MST associés.

7. Homme Femme Epidémio • Gonocoque (Nesseiria Gonorrheae)‏ • Transm°: contact DIRECT; rôle du sexe oral (portage pharyngé)‏ • Incubation: courte 2 à 7 jours / Contagiosité++ Clinique 1- Urethrite ant. Aïgue++ 90% (écoulement purulent) 2- Anorectale: Asymtpo 2/3 cas 3- Oropharyngée: portage asympto le + svt • Asymptomatique 70% cas • Cervicite discrète • - Portage asympto (pharyngé, anal)‏ Tableau septicémique subaïgu (rare): fièvre + articulaire + cutané Dg • Ecouvillonnage x 2 (matin) • ED ++ au Gram: Diplocoque intraC « grain café » (Se 100% pr Homme symptomatique)‏ • Culture++: gélose au sang/chocolat; en 24-48h; + ATBgramme obligatoire • Pas de PCR GONOCOCCIE

8. 1ère Intention 2nd intention ou Allergie Ceftriaxone (Rocéphine)‏ 250 mg IM, injection unique +: efficacité 100% (y compris en pharyngé)‏ -: Hors AMM Spectinomycine (Trobicine°) 2g IM, injection unique +: aminoside coût faible -: pas efficace pharyngé; 10% échecs Céfixime200 (Oroken) 400 mg PO prise unique -: peu efficace en pharyngé (donc contrôle pharyngé J7)‏ Ciprofloxacine (Ciflox°) 500 mg PO dose unique MAIS 30 à 40% souches résistantes aux FQ!! Forme septicémique, prostatite: ROCEPHINE 1g IM/jour pdt 7 à 10 jours Ttt ATB

9. Homme Femme Epidemio • -germe: Bie intraC obligatoire, sérotypes D à K • Femmes jeunes, classes favorisées, partenaires multiples, début âge précoce • Incubation: variable++ (qq j. à qq sem.)‏ • Portage asymptomatique+++++ (jusqu’à 10% ds certaines pop°)‏ Clinique 1- Urethrite (20 à 50% UNG): écoulement <50% (clair, modéré, intermittent)‏ Compl°: épididymite aigue++ 2- Pharyngée 3- Anorectale • Asymptomatique 50 à 90% cas+++ • Cervivite • Spéculum: fragilité col, secrétions; ectropion friable et hémorragique (évocateur CT)‏ • -Compl°+++: CT = cause de 50% salpingite de femme jeune et 70% stérilité tubaire!! Autres: Kératoconjonctivite, sd de FLR Dg = PCR 1er jet urinaire (10 à 20 mL; >2h après dernière miction)‏ -1er jet urinaire OU écouvillonnage large région vulvovaginale -écouvillonnage endocol -Culture: exam. de réf., mais NON recommandé en routine -Sérologies: intérêt NUL pour infections génitales basses CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CT)‏

10. CT : ttt • Ttt ATB : • 1ère Intention : • Azithromycine (Zythromax) 1g PO, dose unique • (- : coût élevé; + : ttt monodose, efficace chez femme enceinte)‏ • Tétracycline : Doxycycline 100mg x2/j pdt 7j ou Minocycline 100mg/j pdt 7j • 2ème Intention :(coût, durée)‏ • Ofloxacine (Oflocet) 300mg x2/j pdt 7j • Autres : • - Pas de contrôle de guérison • - Rapports sexuels protégés jusqu’à 7 jours APRES FIN ttt par azithromycine ou doxycycline • - Echecs : mauvaise compliance ou Recontaminations+++ • → chez femme jeune : nvelle PCR après 3 à 6 mois (recontamination)‏

11. Mycoplasmes Génitaux Homme Femme Epidemio -Mycoplasmes: état commensal voies génitales et oropharynx -Pvoir pathogène: M. genitalium; M. hominis et Ureaplasma spp (U. urealyticum et parvum) (M.hominis et Ureaplasma: flore commensale voies genitales basse ; rôle pathogène controversé)‏ Clinique 15 à 35% des UNG ; écoulement >60%cas; rarement asymptomatique -si urétrite aïgue: recherche M.genitalium en 2nd intention si échec 1er ttt -si urétrite chronique/récidivante: recherche M.genitalium et Ureaplasma spp -Vaginose: associat° fqte de M.hominis en gde qté; pas de recherche systématique recommandée -Endométrite/Salpingite: M.genitalium; M.hominis (en associat° à autres germes)‏ Dg -M.hominis et Ureaplasma: Culture (2 à 5j.) ; critères quantitatifs pr différencier infection/colonisation -M.genitalium: PCR sur 1er jet urinaire (homme), prélèvement cervical (femme)‏ Ttt -M.genitalium: Azithromycine 500mg J1 puis 250mg/j de J2 àJ5 (2ème intention: Josamycine 1g x2/j pdt 14j.)‏ -M.hominis, Ureaplasma: sensibilité aux tétracyclines; pas de recommandation consensuelle (pathogénicité controversée)‏

12. Leucorrhée

13. Leucorrhée • Modification pertes physiologiques • Couleur, aspect, abondance et/ou odeur • 3 affections principales: • MST : trichomonase • 2 non MST : vaginose, candidose • Dg : pH vaginal ; aspect leucorrhée ; examen direct ; examen à la potasse ; culture (sabouraud)‏ • Systematiquement examen au speculum des parois vaginales et du col et recherche gonocoque et Chlamydia

14. Trichomonose Vaginose Bacterienne Candidose Critères d’AMSEL (3+ sur 4 = Dg)‏ Leucorrhée Abondantes, spumeuses Homogènes, abondantes, nauséabondes Adhérentes, peu abondantes, caillebottées Ph vaginal > 4,5 > 4,5 Normal ED état frais Trichomonas Vaginalis (protozoaire flagellé, mobile, extraC)‏ Clue cells (Cellules indicatrices: gdes cellules épithéliales tapissées de bactéries)‏ Levures, filaments Test à potasse Odeur de poisson pourri Ttt Métronidazole -2g PO monodose -500mgx2/j pdt 7j Métronidazole 500mg x2/j pdt 7j -Ovules imidazolées (pls schémas: cf)‏ Ou Fluconazole PO 150mg monodose -ET crème imidazolée 1 à 2/j pdt 7j récidives Restauration flore vaginale: Bacille de Döderlein ou ac. Ascorbique local ou Ac.lactique et glycogène

15. Candidose Vulvo vaginale • Clinique : vulvite érythémateuse + prurit au 1er plan; • parfois leucorrhées adhérentes, peu abondantes et caillebotées • TTT : • Ovules imidazolés : • - Gynopevaryl 1/j pdt 7j • - Gynopevaryl LP 150 pdt 1j +/- réitérer à J10 • Ou ttt P.O Fluconazole 150mg dose unique • ET Crème imidazolée si vulvite : Econazole crème ; Mycoster, Pevaryl : 1 à 2/j pdt 7j

16. Herpès

17. Herpès génital • Epidémio : HSV2 80%, fqce des autres MST associées • Primo infection : 70% asymptomatique • Vulvite, cervicite, rectite, anite • +/- fièvre et lésions à distance • Récurrences : réactivation infection latente dans ganglions sensitifs sacrés, HSV2 ++ • Bouquets vésiculopustuleux, érosions confluentes +/- ADP sensible • Siège +/- fixe • Moins bruyant et plus court • Excrétion virale asymptomatique : transmission +++

18. Herpes : diagnostic • Cultures ++ (délai, labo spécifiques)‏ • PCR (coûteux ++, transport rapide)‏ • Recherche d’antigènes • Sérologies : séroconversion ? Statut immunitaire • Prouver le dg une fois

19. Herpes : ttt HAS 2001 • Pi • Aciclovir 400mg x 3/j – 7 à 10j • Valaciclovir 500mg x2/j – 7 à 10 j • Preuve sur douleur, délai guérison, durée portage • Récurrence • Grade B si seulement épisode important. Surtout si précoce • Aciclovir, Valaciclovir 5 jours • Pas d’utilité des topiques +++ • Preuve d’efficacité du préservatif ??? • > 6 récurrence annuelles : Aciclovir 1/j – au long cours

20. Chancre mou Condylomes externes Epidémio Haemophilus ducreyi Tropiques++ • HPV externes (non oncogènes)‏ • Bilan d’extension++ (col, anus) Clinique • Ulcération > 1 cm, profonde, sale, douloureuse • Bubon inguinal : ADP unilatérale, inflammatoire +++, fistulisation à la peau en 1 seule pertuis Dg Culture, PCR FCV, examen périanal, MST partenaires ttt Azithromycine 1g per os 1x Ceftriaxone 250 mg IM Bubon : aspirer à l’aiguille jusqu’à affaissement • Lésions limitées: cryothérapie, imiquimod • >10 ou >1cm² : imiquimod, laser, électrocoagulation.

21. Syphilis

22. Syphilis précoce • < 1 an • Riche en tréponèmes => contagiosité max • S PRIMAIRE : chancre (unique, muqueux, induré, indolore, superficiel, propre) + ADP satellite • S SECONDAIRE • Si Primaire non traitée • 1/3 des patients • 6 sem après CHANCRE • Roséole > syphilides (tronc + visage) • S sérologique précoce • Examen clinique N

23. Diagnostic • Microscope à fond noir => dg immédiat de certitude (opérateur dépendant, FN • Immunohistochimie • Sérologies (si neg n’élimine pas le dg) • FTA-abs + J5-7 • TPHA + J7-J10 • VDRL + J10-15

24. Traitement et surveillance • Benzathine péni G : IM de 2,4 MUI dose unique • Allergie aux bétalactamines • Doxycycline 100 mg x 2 pendant 14 jours • Pour VIH + femme enceinte : désensibilisation • Réaction d’Herxheimer • Disparition chancre / Eruption en 3 à 15j • VDRL à 3m – 6m – 1an • Contact • > 6 sem => TPHA/VDRL => + ttt / - refaire VDRL M3 • < 6sem = traitement

25. Syphilis tardive • > 1an • S TERTIAIRE • Lésions cutanées (diminution nb, augmentation taille, dispo annulaire) • Lésions muqueuses (gommes cavité bucco-nasale) • Atteinte viscérale (IA, AA thoracique) • Neuro : méningite chronique syphilitique + HTIC, Paralysie nerf craniens, uvéite • Adresser à équipe spécialiste pour discussion PL : • Si atteinte neuro PL neg : Benzathine péniG 2,4 MUI en IM : 1/j – 3 sem • Neurosyphilis : 20 MUI/j en IV – 15j • PL neg : benzathine 2,4 MUI – 1/sem pendant 3 sem

26. Orchiepidydimite • Homme < 35ans: +++Chlamydia trachomatis, rarement gonocoque et entérobactéries. • Homme > 35ans: enterobactéries + fqtes. • Bilan minimum : • - recherche Ng ds ecoulement ou par frottis (examen direct, culture)‏ • - PCR chlamydia 1er jet urinaire • - ECBU • TTT: ceftriaxone 250 mg IM dose unique + doxycycline 100*2/j po pdt 10j

27. BALANITE • Svt balano prostatite, pratiquement jamais une MST. • Etiologies: • - non infectieuses : allergique, irritation • - infectieuses : candidose, + rarement strepto b ou anaerobies (non circoncis+)‏ • CAT: 3 examens par ecouvillonage du sillon balano preputial : ED, culture (Sabouraud), cultures pr germes banaux • Meilleur élmt diagnostique : nbses levures avec filaments. • TTT rassurer sur la caractère non MST, abstention thérapeutique ou lait imidazolés.

28. Homme Femme Epidemio -germe: protozoaire flagellé, mobile, extraC -1ère cause MST ds le monde; s/s estimée en occident -Taux transm° sexuelle très élevé: 80 à 100% Clinique -Asymptomatique 90% -Urethrite discrète (goutte matinale, prurit, +/- méatite)‏ -rôle protecteur Contraceptif oral -association fqte Vaginose Bactérienne -Asymptomatique 15 à 20% -Subaïgue 60 à 70% (Colposcopie: colpite focale framboisée ou macules « léopard »)‏ -Aïgue <10%: leucorrhées très abondantes, mousseuses, aérées, odeur de plâtre frais + prurit intense, dyspareunie, SFU Dg Goutte matinale ou Urèthre antérieur ou 1er jet urinaire Leucorrhées + cul-de-sac postérieur + urèthre ED à état frais (Se 60 à 80%)+++ et Culture (3 à 7j.)‏ Ttt • Métronidazole (Flagyl) 2g PO dose unique (ms ES: trbles digestifs)‏ • Métronidazole (Flagyl) 500mg x2/j pdt 7j. • Nimorazole 2g PO dose unique • Femme enceinte: ttt Ssi Symptomatique (risque MAP): Métronidazole (local) 1 ovule x2/j pdt 14j TRICHOMONAS VAGINALIS

29. Gonocoque Blennoragie Aïgue Urethrite Chronique

30. Chlamydiae

31. Herpès Génital Cervicite érosive Vulvite érosive

32. Syphilis Chancre Syphilis 2nd Plaques muqueuses

33. Trichomonas Vaginalis Candida

34. MST Mineures Molluscum Contagiosum Verrues Génitales Gale