INTRODUCCIÓN

1. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Cushing se clasifica en : 1.- ACTH (adrenocorticotropina)-dependiente (80%): - origen hipofisario : Enfermedad de Cushing(85%) -origen ectópico: tumor productor de ACTH o CRH (15%) 2.-ACTH-no-dependiente (20%): origen adrenal. -adenoma -cáncer -displasia micronodular -hiperplasia macronodular

2. INTRODUCCIÓN • La diferenciación entre el origen hipofisario y ectópico de la producción de ACTH es realmente compleja en la práctica clínica, y requiere de una evaluación integrada entre los tests bioquímicos y las técnicas de imagen, de los cuales ninguno tiene una eficacia diagnóstica del 100%. • Los estudios de la hipófisis con TC o RM en ocasiones identifican un adenoma pero los resultados puede diferir debido a que los resultados tienen una alta tasa de falsos positivos y negativos.

3. INTRODUCCIÓN SOSPECHA DE SÍNDROME DE CUSHING(SC) Determinación del nivel de Cortisol libre tras supresión Dexametasona 1 mg SC No SC No SC Supresión 2mg Dexametasona SC No SC Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores Gradientpresent Cushingdisease ACTH detectable Origen ectopico ACTH suppression 8mg Dexametasona + - Gradientabsent Ectopic ACTH no detectable Origen Adrenal

4. INTRODUCCIÓN El Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores (CSPI) se usa para demostrar el gradiente de ACTH entre los senos petrosos inferiores y la sangre periférica, representando el método más eficaz para demostrar una hipersecreción hipofisaria de ACTH en aquellos casos con: 1) Estudios de imagen normales o no concluyentes. 2) Síndrome de Cushing persistente tras cirugía transesfenoidal previa. 3) Discrepanias entre la clínica, analítica o imagen.

5. ANATOMÍA La glándula hipofisaria tiene un drenaje venoso es hacia el seno cavernoso. El seno petroso inferior es un seno dural que une la parte posterior del seno cavernoso con la vena yugular interna y discurre siguiendo el borde inferior del peñasco. Al llegar al agujero rasgado posterior se transforma en una vena y drena directamente en la vena Yugular interna. • Los senos petrosos inferiores son variables entre diferentes individuos y entre ambos lados de un mismo individuo.

6. 1 2 3 ANATOMÍA Esquema del drenaje venoso: 1- seno intercavernoso 2- Seno Petroso Inferior (SPI) 3- Vena condílea anterior 4- Vena Yugular

7. ANATOMÍA Visión lateral del drenaje venoso cerebral: 1.- seno longitudinal superior 2.- seno longitudinal inferior 3.- seno recto 4.- seno sigmoide 5.- seno petroso superior 6.- seno petroso inferior 7.- seno cavernoso

8. 1 2 3 5 4 8 7 9 10 ANATOMÍA Esquema del drenaje venoso en vista axial: 1.- seno esfenoparietal 2.- seno intercavernoso 3.- seno cavernoso 4.- seno petroso superior 5.- seno pretroso inferior 6.- vena condílea anterior 7.- seno marginal 8.- bulbo yugular 9.- seno sigmoide 10.-seno transverso 6

9. MATERIAL Y MÉTODOS: • Se analizaron 40 pacientes (8 hombres y 32 mujeres) con edades comprendidas entre los 17 y 70 años (media de 37) a los que se realizó un CSPI desde el año 1989 hasta el 2006. • Se realizó la toma de dos muestras basales. • Tras una inyección de 100 ug de oCRH, se obtubieron muestras de ambos senos petrosos inferiores a los 3,6 y 10 minutos, considerando positivo para determinar un origen hipofisario una ratio basal de 2 y, tras estimulación de CRH, de 3. • Para discriminar lateralización, se valoró una ratio diferencial de 1,4 entre ambos sexos.

10. CLASIFICACIÓN DE SHIU • Existen cuatro formas de drenaje de los senos petrosos inferiores (SPI)según describieron Shiu et al.: • Tipo 1 (45%), el SPI drena directamente al bulbo yugular. • Tipo 2 (24%), la vena condílea anterior es larga y tiene una anastomosis prominente con el SPI. • Tipo 3 (24%), el SPI está constituido por múltiples pequeños vasos. • Tipo 4 (7%), el SPI no drena directamente al bulbo yugular, si no que lo hace a la vena condílea anterior. • -Es importante considerar estas variantes anatómicas cuando se intenta cateterizar los SPI.

11. CLASIFICACIÓN DE SHIUTipo I 1 TIPO I (45%):el SPI drena directamente al bulbo yugular y tiene una pequeña anastomosis con la vena condílea anterior. A la izquierda, un ejemplo de la variante anatómica más frecuente. AP lateral 3 3 2 1 1- SPI derecho 2-SPI izquierdo 3- seno intercavernoso 4- vena condílea anterior 1 2 4 4

12. CLASIFICACIÓN DE SHIUTipo II 2 TypeII (24%): El SPI drena directamente a la vena yugular interna y tiene una prominente anastomosis con la vena condílea anterior. AP 3 1 2 lateral 1- SPI derecho 2-SPI izquierdo 3- seno intercavernoso 4- vena condílea anterior 1 4 4

13. CLASIFICACIÓN DE SHIUTipo III 2 3 TypeIII (24%): El SPI está distribuido por múltiples venas de pequeño tamaño en forma de red. AP 3 A la derecha, proyección AP tras cateterismo selectivo bilateral e inyección de contraste, reflejando la morfología en red bilateral de los SPI. 1- right inferior petrosalsinus 2-left inferior petrosalsinus 3- intercavernoussinus 4- anterior condylearvein 1 2 4

14. CLASIFICACIÓN DE SHIUTipo IV 2 4 Type IV (7%): El SPI no está conectado con la vena yugular interna. Abajo, cateterismo selectivo e inyección de contraste sobre la vena yugular derecha(1) e izquierda (2) observando la falta de conexión con los senos petrosos inferiores. AP AP 1 lateral 2 1

15. TÉCNICA Consideraciones previas: En el momento del cateterismo de SPI, debería haber un nivel de cortisol libre alto para evitar falsos negativos. Por tanto, se suprimirá el tratamiento supresor 1 a 3 semanas antes del procedimiento. 3. Los pacientes deberán ser anticoagulados con heparina durante el cateterismo (5000 u) 4. La escopia intermitente permitirá ir controlando que el catéter se encuentre en una situación correcta y estable. 5. Debería realizarse una venografía digital al final de la cateterización para comprovar que el catéter está en posición correcta. 6. El trabajo en equipo es fundamental, donde cada miembro debe saber su función en cada momento de manera coordinada.

16. TÉCNICA • El procedimiento se realiza con especial atención en 3 áreas de potencial dificultad técnica: • Cateterización de las venas femorales comunes. • Paso a través de la válvula en la base de la vena yugular interna. • Cateterización selectiva de los senos petrosos inferiores. • .

17. TÉCNICA Las venasfemorales son cateterizadas con introductores de longitud variable dependiendo de la obesidad del paciente y de 5 F en un lado y 6 F en el otro, yaque el últimoserviráparatomarmuestras de sangreperiférica. Ambasvenasyugulares son cateterizadas, la derecha a través de la vena femoral izquierda, y la izquierda a través de la derecha. De estamaneraresultamásfácil de manipular y dirigir el catéter. La cateterización del ladoizquierdosuele ser la másdificultosa. Asípues, si se empiezaporestelado, se reduce el tiempo en el que un catéterestácorrectamentesituadomientras se manipula el contralateral, reduciendo la probabilidad de desplazamientos.

18. TÉCNICA -Cuando ambos catéteres están situados en sus respectivos senos petrosos inferiores, se recogen 5ml de cada lado dos veces (la segunda a los 5 minutos) como muestra basal. -Se inyectan100 ug deoCRH(CRH ovina) intravenosa en forma de bolus (1mcg/Kg ). -Se vuelve a recoger una muestra de ambos catéteres situados en ambos senos y en sangre periférica a los 3, 6 y 10 minutos.

19. TÉCNICA Se indica con flechas el extremo de los catéteres situados correctamente en ambos SPI

20. TÉCNICA El venograma del SPI muestra el final del catéter en una situación satisfactoria. 1 SPI derecho 2 SPI izquierdo 3 vistalateral 4 vista AP 1 2 • El sine qua non de una correcta posición del catéter en el SPI • es la demostración de reflujo de contrastehacia el seno cavernoso ipsilateral. AP- SPI D AP- SPI I Lateral 4 AP 3

21. TÉCNICA • Interpretación de los resultados- Criterios de Olfield: • Positivo para origen hipofisario: • -Ratio basal (SPI/sangre periférica) :2 • -Ratio tras estimulación (oCRH): 3 • Lateralización (se detecta en un 60%, usualmente por contaminación venosa del seno contralateral): • -Ratio diferencial: 1.4 entre ambos SPI