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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

SÍNDROME CORONARIO AGUDO. TRATAMIENTO. SCA. TRATAMIENTO. URGENTE. SCASEST. Trombosis intraluminal Hiperreactividad plaquetar Situación pro-coagulante Antitrombóticos (siempre) Ateromatosis: Revascularización percutánea o quirúrgica (no siempre) .

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

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Presentation Transcript

  1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO

  2. SCA. TRATAMIENTO URGENTE

  3. SCASEST • Trombosis intraluminal • Hiperreactividad plaquetar • Situación pro-coagulante • Antitrombóticos (siempre) • Ateromatosis: • Revascularización percutánea o quirúrgica (no siempre) ATEROTROMBOSIS NO OCLUSIVA

  4. ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina oral o iv Clopidogrel oral ANTICOAGULANTES Heparinas: HNF iv, HBPM sc (enoxa, dalte, nadroparina) Bivalirudina iv: inhibidor directo de la trombina Fondaparinux sc: antitrombina III ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GPIIb/IIIa) Abciximab (Reopro) (solo en IPC) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

  5. HEPARINA • COFACTOR DE AT-III

  6. ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST ANTIAGREGANTES ORALES: Siempre dos ANTICOAGULANTES: Siempre uno ANTIAGREGANTES iv: En pts de alto riesgo: uno

  7. PACIENTES DE ALTO RIESGO • Angina recurrente en reposo a pesar del tto • Aumento del nivel de Tn • Nueva depresión del segmento ST • Insuficiencia cardíaca • Disfunción ventricular (FE < 0,40) • Hipotensión arterial • Taquicardia ventricular sostenida • IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C IPC = intervecionismo percutáneo coronario PCI = percutaneous coronary intervention

  8. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

  9. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ CATETERISMO seguido de PCI O CIRUGÍA Recomendable en pacientes de alto riesgo Precoz: PCI en primeras 24-48 horas o incluso más tiempo

  10. ESTRATEGIA CONSERVADORA RECOMENDABLE en pacientes de bajo riesgo: • Ningún dato de alto riesgo • Prueba de esfuerzo preferiblemente con imagen >48 horas Mod-gravemente +: revascularización Normal-levem + tto médico

  11. ANTIANGINOSOS • Nitratos • Betabloqueantes o Ivabradina • ± Antagonistas del calcio

  12. PREVENCIÓN: LOS CUATRO IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones

  13. IAMCEST

  14. EL TIEMPO ES ORO

  15. IAMCESTEL TIEMPO ES MIOCARDIO

  16. ES UNA URGENCIA MUY URGENTE

  17. IAMCEST Si distancia > 3 horas: FL en ambulancia o en hospital: Puerta-aguja <30 min Llamada 112 PCI no posible Llega la ambulancia Hacer ECG de 12 derivaciones Derivar al pte a un hospital terciario (PCI) si se tarda menos de 3 horas Plan Transferencia Inter-hospitalaria Comienzo de sintomas IAM Llamada Urgente Al 112 objetivos PCI posible Ambulancia en escena paciente Aviso Transporte en ambulancia Transporte en ambulancia-balón <90 min Transporte por el pt: puerta-balón <90 min 5 min después del comienzo síntomas 1 min Dentro de 5 min FL pre-hospital Ambulancia-aguja<30 min Tiempo total de isquemia: <120 min Tiempo de oro: primeros 60 min Octubre 2008

  18. IAMCEST • Restauración rápida del flujo epicárdico y microvascular: FL o PCI • Suprimir isquemia recurrente con tto antitrombótico • Prevenir futuros eventos

  19. FIBRINOLÍTICOS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina Fibrina PDF PAI-I α2 antiplasmina

  20. SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima: • Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas • No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: • SK (estreptokinasa) • tPA (activador del plasminógeno) • TNK (tenecteplasa) • rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

  21. FIBRINOLISIS • Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. • Reduce el tamaño del infarto • Limita la disfunción de VI • Reduce la incidencia de complicaciones graves • MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. • Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

  22. FIBRINOLISIS PRECOZ ECG 90 min del inicio del dolor ECG post fibrinolisis CMAJ • October 26, 2004; 171 (9).

  23. CONTRAINDICACIONES DE FL ABSOLUTAS: • Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha • ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses • HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg • Sospecha de disección aórtica • Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) • Uso de anticoagulantes (INR > 2) • Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) • Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

  24. COMPLICACIONES DE LA FL Hemorragia: la más frecuente y grave • ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) • Reacciones alérgicas a la SK: 2% • SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

  25. CORONARIOGRAFÍA POST FL INDICACIONES • Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 60 min) • Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) • Reaparición de isquemia: angina recurrente • Prueba de esfuerzo prealta positiva: no urgente • Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO • IPC o cirugía según lesiones coronarias

  26. COMPARACIÓN PCI-FIBRINOLISIS METAANÁLISIS CON 7739 pacientes aleatorizados p=0.002 p<0.0001 % p<0.0004 Lancet 2003, 361,13

  27. TIEMPOS PARA FL Y PCI Rescate: no resultado FL Facilitada: cuando no se puede hacer PCI pronto: 1º FL y después de 3-6 h PCI Circulation 2008; 118:219

  28. ESTUDIOS SOBRE REPERFUSIÓN FÁRMACO-MECÁNICA EN EL STEMI • TIPOS (OBJETIVOS): • Aumentar la comodidad, la facilidad o la eficacia de la angioplastia primaria realizada inmediatamente (ANGIOPLASTIA PRIMARIA “FACILITADA”) • Lograr una ventana temporal para la reparación arterial definitiva en pts sin acceso a la angioplastia primaria (ANGIOPLASTIA POSTROMBÓLISIS) NO SI

  29. OTROS TRATAMIENTOS • DOLOR (morfina) • HTA y taquicardia: BB • COMPLICACIONES (tto específico) • Eléctricas: TV, FV, BAV, FA • Mecánicas: rotura de: pared, TIV o MP. Aneurisma, IVD, pericarditis

  30. SCACEST CONTROL DEL DOLOR: • NTG sl, iv (no si está hipotenso) • Morfina • ßß iv o vía oral • Los antagonistas del calcio no han demostrado beneficio

  31. SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos PREFERIBLE PCI vs FL ESPECIALMENTE EN CASO DE: • duda diagnóstica • Shock cardiogénico • Contraindicación de FL (hemorragia) • Síntomas >2-3 horas CONDICIONES • Personal con experiencia

  32. FÁRMACOS BETABLOQUEANTES • Uso en fase aguda y a largo plazo • Usarlos si no hay contraindicación IECAs • Reducen la mortalidad • Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI • Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

  33. TRATAMIENTO DE LA IC • Evitar hipoxemia • Diuréticos, nitratos • ± Inotrópicos (no digital) • IECAs, sobre todo a largo plazo • ßß empezando por dosis bajas INCIDENCIA %

  34. SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST • ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

  35. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: • Isquemia persistente (dolorosa o no) • FEVI < 40% • Signos de insuficiencia cardíaca • Arritmias ventriculares sintomáticas • Infarto de miocardio previo • Edad > 75 años • Diabetes mellitus • Taquicardia sinusal duradera, hipo TA • Oclusión coronaria permanente • Anomalías de la conducción AV

  36. PRUEBA DE ESFUERZO • En sujetos estables, antes del alta (máxima) • ¿Cuándo hacer cateterismo? • Recomendación de ejercicio en PE normal. • Rehabilitación • Alta hospitalaria • Convalecencia: 2- 4 semanas

  37. PREVENCIÓN SECUNDARIA • ASPIRINA indefinido • Clopidogrel un año • IECAs o ARA-2, sobre todo en DVI: indefinido • Betabloqueantes indefinido

  38. FACTORES DE RIESGO CV • Tabaco: 0 • HTA (TA <135/85) • LDL < 100 mg/dL • Diabetes (Hg A1c < 7%)

  39. PREVENCIÓN SECUNDARIAPOLIPÍLDORA: LOS 4 IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones

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