Caso Clínico Nº 1

1. Caso Clínico Nº 1 Fracaso terapéutico a ARV Terapia de rescate Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”

2. Resumen de Historia Clínica • Paciente varón de 28 años de edad • Fue hospitalizado hace 14 meses • Diagnósticos al alta • VIH SIDA IVC • Esofagitis por Cándida • PCP • Recuento de CD4 >400 ?? • Al alta: CTX, INH profilaxis • Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde hace hace 1 año

3. Durante la evolución... • Lesiones papulares pruriginosas • Biopsia de piel: Prurigo papular • Rp: Antihistamínicos/ corticoides

4. Episodio actual • Hace 1 mes • Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal difuso • Coproparasitológico: Giardia lamblia++++ • ´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana • Hace 15 dias • Persiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidas • Adormecimiento de pies • Suspende Triomune ®

5. Hace 1 semana • Persiste con diarrea. • Síntomas esofágicos • Perdida de peso • Al examen muget oral • CD4_ 3

6. DIAGNOSTICO • Infección VIH-SIDA • Fracaso Terapéutico HAART : • Lamivudina • Estavudina • Nevirapina • Giardiasis

7. POR QUE SE CAMBIAN LOS ARV? • POR TOXICIDAD • POR REGIMENES INCOVENIENTES • POR FALLA

8. Algunas definiciones • Fracaso terapéutico • Progresión clínica • Descenso del recuento de CD4 • Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso deseado

9. FRACASO TERAPEUTICO • Progresión clínica • Desarrollo de síntomas menores relacionados a infección por VIH • Candidiasis oral • Leucoplasia oral vellosa • Fiebre prolongada • Nuevos eventos definidores OJO:Un nuevo evento definidor de SIDA no implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses después del inicio del tratamiento

10. FRACASO TERAPEUTICO • Descenso de CD4 • Disminución del 30 – 50% del valor absoluto en al menos dos mediciones realizadas con el mismo citometro de flujo en el lapso de dos meses LA DISMINUCION DE LOS CD4 A PESAR DE LA SUPRESION DE LA CARGA VIRAL TAMBIEN ES CONSIDERADA UNA INDICACION PARA CAMBIAR LA TERAPIA

11. FRACASO TERAPEUTICO • Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso esperado • Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a 5000 copias y no es atribuible a otras causas • Si inicialmente hubo una disminución de la carga viral pero no se logró la NO DETECCION • Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 copias

12. CRITERIOS PARA EL CAMBIO DE HAART POR FALLA TERAPEUTICA

13. CAUSAS DE FALLA VIROLOGICA • Falla en la adherencia • Reducida potencia del régimen • Falla farmacológica debido a reducida entrega de la droga (problemas en la absorción, unión a proteínas , interacción de drogas) • Resistencia

14. LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS • PRIMERAS 24 SEMANAS • POR FALLA EN LA ADHERENCIA • POTENCIA INADECUADA • FALLAS TARDIAS • RESISTENCIA

15. TERAPIA DE RESCATE • Terapia antiretroviral después de la falla virológica con un régimen previo • TERAPIA DE SALVATAJE • Terapia antiretroviral utilizada en pacientes que han fallado a por lo menos dos regimenes previos y que tiene una extensa exposición a varios ARV

16. ¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO REGIMEN?

17. “GUIAS” • Cambios basados en falla virológica están frecuentemente basados en test de resistencia yla historia de exposiciones previas. • La decisión empírica sin test de resistencia después de las 24 a 36 semanas de tx debería incluir un régimen que sea completamente nuevo al régimen inicial • Pacientes que fallan a HAART siempre requieren de regimenes que contengan 2IP o drogas de las 3 clases.

18. Para decisiones empíricas se debe asumir.. • Resistencia cruzada de los NNRTI • Para todos los IPs después de haber fallado a • Ritonavir • Indinavir • Saquinavir • Resistencia parcial • Después de la falla con APV/ LPV

20. Cambio empírico de los NRTI Después Antes

21. Cambio empírico de los NRTI • Inhibidor de Proteasa a los que no son resistente