1 / 34

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES. La meningitis aguda en el pacient adult i ancià Dr. P. Fernández Viladrich 27 de març de 2009. MENINGITIS. PLEOCITOSI LCR Leucòcits (=> 5 / mm³). MENINGITIS SÍNDROME MENINGÍTIC *. Febre Signes meningítis (rigidesa nucal i altres)

miller
Download Presentation

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES La meningitis aguda en el pacient adult i ancià Dr. P. Fernández Viladrich 27 de març de 2009

  2. MENINGITIS PLEOCITOSI LCR Leucòcits (=> 5 / mm³)

  3. MENINGITISSÍNDROME MENINGÍTIC* • Febre • Signes meningítis (rigidesa nucal i altres) • Alteració nivell de consciència o conducta • Somnolència • Confusió-obnubilació-agitació • Coma • Reactiu al dolor • Arreactiu al dolor • Mal de cap/vòmits * Poden faltar alguns elements

  4. MENINGITIS BACTERIAL PRESENTACIONS ATÍPIQUES • Febre + confusió/psicosi/agitació aguda. • Febre + convulsions. • Febre + ictus. • Febre + disminució nivell consciència. • Febre + alteració consciència en alcohòlics, cirrótics amb encefalopatia hepàtica, pneumonia hipoxèmica, o immunodeprimits.

  5. MENINGITISMALALTIA ACTUAL • Discernir duraciósímptomes meningítics • Valorar símptomes previs o concomitants atribuïbles a possibles focus d’origen • Catarro vies altes / odinofagia • Clínica de sinusitis / otitis (agudes o cròniques) • Infecció dental • Simptomatologia pulmonar, abdominal, urinària, etc. • Tractaments previs (antibiòtic, antipirètic-antiimflamatori).

  6. MENINGITISANTECEDENTS • Valorar edat i malalties de base • Traumatisme cranial o facial • Intervenció quirúrgica sobre sinus paranasals o cavitats òtiques • Rinolicuorrea (postraumàtica o espontània) • Meningitis recurrent • Supuració crònica o recurrent de l’àrea ORL o broncopulmonar

  7. MENINGITISEXPLORACIÓ FÍSICA • Situació hemodinàmica • Valoració nivell consciència (Glasgow) • Examen de la pell i mucoses • Petèquies (maculopetèquies) / equimosis. • Cerca focus d’origen • Faringitis, amigdalitis, estado dental • Reste d’exploració general • Otoscòpia (signes d’OMA u d’OMC) / RX tórax • Exploració neurològica(examen del fons de l’ull -en la meningitis aguda, solament quan sigui possible fer-ho ràpidament)

  8. SOSPITA de MENINGITIS PUNCIÓ LUMBAR

  9. SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’ EVOLUCIÓ SUBAGUDA O CRÒNICA (> 48h) TC cranial abans de la PL

  10. SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h) ¿TC cranial abans de la PL?) EN LA MAJORIA DELS CASOS NO

  11. SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h): INDICACIONS DE LA TC CRANIAL ABANS DE LA PL • Sospita d’ hemorràgia subaracnoidal • Hemiparèsia • “Focus d’ abscés cerebral” • Otomastoiditis crònica amb colesteatoma. • Sinusitis crònica, infecció àrea orbitària. • Flemó dental recent • Bronquiectàsies, abscés pulmonar, fístula A-V pulmonar, cardiopatia congènita. • Papil.ledema • Coma

  12. CONDUCTA A SEGUIR DAVANT SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDAQUANES CONSIDERA NECESSÀRIA LA TC ABANS LA PL • Si signes de HIC greu:administració immediata de manitol(bolus 0’5-1 g/kg) +/- dexametasona (12-16 mg). • Si el malalt està sèptic: administració immediata de dexametasona (+/-manitol) + 1ª dosi d’antibioteràpia empírica(després d’obtenir un hemocultiu).

  13. PUNCIÓ LUMBARExamen del LCR • Determinar la pressió de sortida • Observar i anotar color y transparència • Obtenir 3 mostres de LCR • 1ª Gram y cultiu(1-2 ml). • 2ª Cèl.lules, proteïnes i glucosa(1-2 ml). • 3ª Guardar una mostraen nevera(2-10 ml), (per si es necessita per ulteriors determinacions microbiològiques o bioquímiques)

  14. MENINGITIS LCR CLAR(LCR transparent o amb una lleugera opacitat) - TOTES LES LIMFOCITÀRIES - ALGUNES NEUTROFÍLIQUES

  15. MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI LIMFOCITARIGLUCOSA NORMAL • Certesa meningitis virica(e.j. parotiditis, h.zóster): • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica) • Alta a domicili o hospitalització segons criteri mèdic. • Sospita meningitis virica: • Algunes hores d’observació i alta a domicili o ingrés segons criteri mèdic. • Si proteïnes > 1g/L extremar l’observació i, si el malalt empitjora, obtenir hemocultius, repetir la PL i valorar tractament empíric.

  16. MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI NEUTROFÍLICGLUCOSA NORMAL • Certesa meningitis virica • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica) • Alta a domicili u hospitalizació segons criteri mèdic. • Sospita meningitis virica: • Observació durante un temps suficient, i alta si l’ evolució és bona. • Si el malat empitjora, repetir la PL. • Sospita de meningitis bacterial • Iniciar tractament empíric segons protocol

  17. MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIA* • Listeria monocytogenes(evolució aguda/subaguda) • Mycobacterium tuberculosis(ev. subaguda/crònica) • Brucela melitensis (ev. subaguda/crònica) • Meningitis fúngiques(criptococcus, càndida sp, fongs filamentosos) (ev. subaguda/crònica) • Meningitis carcinomatoses o hematològiques(ev. subaguda/crònica) * Hipoglucorràquia:<40mg/dL o <40% de la glucèmia simultània (hipoglucorraquia clara: <30 mg/dL)

  18. MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIADIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES • RX tórax • LCR • Gram y cultiu • Z-N i cultiu micobactèries • Ag. criptocòcic • Sang • Hemocultius • Rosa de Bengala

  19. MENINGITIS LIMFOCITÀRIES AMB HIPOGLUCORRAQUIATRACTAMENT INICIAL • Diagnòstic establert: • Tractament etiològic • Diagnòstic no establert: • Ampicil.lina si possibilidad de listeriosi • Sospita de meningitis tuberculosa: • En general, abstenir-se de començar el tractament tuberculostàtic en el Servei d’ Urgències • Dexametasona (si disminució nivell consciència i/o focalitad neurològica).

  20. MENINGITIS LCR TÈRBOL-PURULENT MENINGITIS BACTERIAL (germens piógens)

  21. MENINGITIS BACTERIAL LCR en la majoria dels casos: • Leucòcits 1000-5000/mm³ • Neutròfils >90% • Proteïnes 1-5 g/L • Hipoglucorràquia (amb frequència, glucosa molt baixa o indeterminable)

  22. MENINGITIS PER LISTERIACaracterístiques del LCR en 37 episodis* • Mitjana de leucòcits: 587/mm³ (5-3200) • Limfòcits: >50% en 60% dels casos * Hospital Universitari de Bellvitge

  23. MENINGITIS BACTERIALDIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES • Hemocultius : 2 (solament 1 en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives) • LCR(no cal obtenir en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives) • Gram i cultiu(¡no sol.licitar Ziehl-Neelsen si LCR purulent!) • Ag.pneumococ (Binax) sitinció de Gram és negativa. • PCR (si cultius resulten negatius) • Frotis faringi en medi de Thayer-Martin (si sospita o possibilitat de meningitis meningocòcica) • Cultius possibles focus d’origen(otorrea, etc)

  24. MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (1) Tant bon punt es constati què el LCR és purulent: • 1º Dexametasona (12-16 mg, i.v., seguits de 4 mg/6h x 48h) • 2º Manitol(0.5-1 g/kg en perfusió ràpida e.v.)si: • pressió LCR >30 cm d’aigua o signes clínics d’ HIC greu. • meningitis pneumocòcica probable o demostrada (OMA, fístula LCR, pneumonia típica, Gram o Ag. LCR +s), independentment de la pressió de sortida del LCR. • 3º Tractament antibiòtic empíric: desprésde la dexametasona i, si s’escau, del manitol.

  25. MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (2) • 4º Ingrés en UCI si: • Shock • Convulsions • Coma profund • Insuficiència cardiaca o respiratòria. • 5º Pot ser aconsellable un tractament amb fenitoina* com a profilaxi anticonvulsivant si: • Meningitis pneumocòcica probable o demostrada. • Antecedent pròxim de convulsions. • Malalts amb etilisme crònic, edat >65 anys, EPOCs) * Dosi inicial 18 mg/kg per les primeres 24h, seguint amb 2 mg/kg/8h x10 dies)

  26. MENINGITIS BACTERIAL D’ADQUISICIÓ COMUNITARIATRACTAMENT ANTIBIÒTICEMPÍRIC Dependrà de la sospita etiològica segons: clínica GramLCR Antigen pneumocòcic LCR(Binax)

  27. Si lesions purpùriques...

  28. MENINGITISMENINGOCÒCICA TRACTAMENTEMPÍRICCeftriaxona50 mg/kg -máx. 4g- / 24h, e.v. o i.m. • Cefotaxima150 mg/kg (2-3g) / 6h, e.v. AL.LÈRGIA A BETA-LACTÀMICS • Cloranfenicol1g/6h, e.v. • Aztreonam2g/8h, e.v. • Ciprofloxacino 400 mg/12h, e.v.

  29. MENINGITISPNEUMOCÒCICA(Gram o Ag. LCR positius)TRACTAMENT EMPÍRIC Nens: cefotaxima 50 mg/kg/6ho ceftriaxona100 mg/kg/ 24h+vancomicina15 mg/kg/6h Adults: cefotaxima dosis altes (75-100 mg/kg / 6h = 4-6g / 6h -màxim 24g/dia) +/- vancomicina15 mg/kg/12h AL.LÈRGIA A LA PENICIL.LINA Nens i adults:vancomicina + rifampicina15 mg/kg/24h

  30. MENINGITIS por LISTERIA MONOCYTOGENES (Gram LCR positiu) Ampicil.lina3-4 g/6h, e.v. + Gentamicina 4-5 mg/kg/24h o Cotrimoxazol e.v.320/1600 mg/6-8h (si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA)

  31. MENINGITIS per BACILS GRAMNEGATIUSTractament empíric • Meropenem(2g/8h, e.v.) o si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA: • Aminoglicòsid + ciprofloxacino (+ metronidazol en cas de sospita de BGNs anaerobis)

  32. MENINGITIS PER ALTRES ETIOLOGIESTractament empíric segons tinció de Gram • CBGNs (probable H. influenzae):ceftriaxona/cefotaxima • CGP cadenes : (probable Streptococcus no pneumoniae o: S. faecalis):ampicil.lina • CGP raïms: (probable Staphylococcus):vancomicina

  33. MENINGITIS PER GERMEN DESCONEGUT (No lesions purpúriques i Gram i Binax LCR negatius o no disponibles) • Immunodepresió greu, càncer o neutropenia: meropenem + ampicil.lina • No immunodepresió greu, càncer, o neutropenia:ceftriaxona/cefotaxima + ampicil.lina • Neurocirurgia: vancomicina + ceftazidima50 mg/kg/8h, o vancomicina+ meropenem

More Related