1 / 65

PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES

PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES. Ignasi Puig · MEF-3 Aparell Digestiu Mónica López · Urgències 29 d’abril de 2010. Patologia biliar a urgències. CAS CLÍNIC. ERRORS FREQÜENTS EN EL MANEIG. CONCEPTES. Antecedents patològics. CAS CLÍNIC. ▪ Dona, 71 anys ▪ Obesitat

zarifa
Download Presentation

PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES Ignasi Puig · MEF-3 Aparell Digestiu Mónica López · Urgències 29 d’abril de 2010

  2. Patologia biliar a urgències CAS CLÍNIC ERRORS FREQÜENTS EN EL MANEIG CONCEPTES

  3. Antecedents patològics CAS CLÍNIC • ▪Dona, 71 anys • ▪Obesitat • ▪DM tipus II en ttm amb metformina des de fa 6 anys Patologia biliar a urgències

  4. Motiu de consulta CAS CLÍNIC • ▪Dolor a epigastri/hipocondri dret, continu, sensació distèrmica, no clínica de bacterièmia, 12 hores d’evolució Patologia biliar a urgències

  5. Exploració física CAS CLÍNIC • ▪TA 120/60 FC 90x’ FR 18 rpm Sat 98% Tª 37,7ºC • ▪C i O, discreta icterícia conjuntival, NH • ▪ ACR: normal. No IJ. No edemes • ▪ ABD: obesitat, tou i depressible, dolor a la palpació a HD, Murphy -, no signes irritació peritoneal, peristaltisme conservat Patologia biliar a urgències

  6. Proves complementàries CAS CLÍNIC • ▪ Analítica: Leucos 16.000 • Hb, Plaq, TP normals • Creatinina i ionograma normals • GOT/GPT 96/145 UI/mL • BT 3,8 mg/dL • Amilasa normal • ▪ Rx de tòrax i abdomen: normals Patologia biliar a urgències

  7. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • Dolor HD, febrícula, alt biol. hepàtica… • Colangitis…? • Colecistitis…? Patologia biliar a urgències

  8. ERRORSFRQÜENTS L’ecografia i els cirurgians ▪ “Sospito un abdomen agut d’origen biliar... Li demanaré una eco i que el valorin els cirurgians” • ▪Ecografia: • - demanar-la amb orientació diagnòstica • - urgent/ordinària/ambulatòria • ▪Normalment només IQ si colecistitis o pancreatitis amb necrosis infectada Patologia biliar a urgències

  9. Clínica i analítica CONCEPTES • Còlic hepàtic i sd coledocal Patologia biliar a urgències

  10. Clínica i analítica CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  11. ERRORSFRQÜENTS L’analítica de la colecistitis “Sospito una colecistitis, però té una analítica amb perfil hepàtic normal...” • ▪El perfil hepàtic sol ser normal o discretament elevat (GOT/GPT i FA) • ▪ Podem trobar només leucocitosi • ▪ BT<4 mg/dL en 20% (40% en edat avançada) •  Sd Mirizzi Patologia biliar a urgències

  12. Clínica i analítica CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  13. Clínica i analítica CONCEPTES • Colangitis Tríada de Charcot Patologia biliar a urgències

  14. Clínica i analítica CONCEPTES Pèntada de Reynolds • Colangitis supurada greu Patologia biliar a urgències

  15. ERRORSFRQÜENTS Coagulopatia en la colangitis “Té una colangitis amb TP allargat, però la resta de paràmetres de sepsis són normals...” • ▪Passats uns dies hi ha coagulopatia per dèficit d’absorció de vit K Patologia biliar a urgències

  16. Clínica i analítica CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  17. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i amilasa “Té una amilasa de 300 i dolor adominal. Segur que té una pancreatitis” • Falses amilasses: • ▪ Insuficiència renal • ▪ Isquèmia mesentèrica aguda • ▪ Colecistitis aguda ... LA LIPASA ÉS MÉS ESPECÍFICA Patologia biliar a urgències

  18. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i coledocolitiasi “Té augment de la BT i enzims de colestasi. Deu tenir una coledocolitiasi afegida” • ▪ A la pancreatits és normal trobar un pic de colestasi a partir del 2on-3er dia per EDEMA Patologia biliar a urgències

  19. Clínica i analítica CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  20. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • Dolor HD + febrícula + icterícia… • Murphy – • Colangitis…? • Colecistitis…? ▪ Però és obesa, diabètica, edat avançada… Patologia biliar a urgències

  21. Evolució CAS CLÍNIC ▪ S’orienta com a colangitis hemodinam. estable ▪ S’instaura antibiòtic, sueroteràpia, analgèsia i vit K ▪ Demanem una ecografia abdominal, però acordem amb el radiòleg fer-la ordinària demà Patologia biliar a urgències

  22. Ecografia abdominal CONCEPTES ▪ Urgent, ordinària (“dia següent”) o ambulatòria? ▪Podem obtenir molta més informació si ordinària: - És molt ecografista depenent - Millors condicions del pacient ▪Urgent: si canvia immediatament l’actitud posterior Patologia biliar a urgències

  23. Ecografia abdominal CONCEPTES • Còlic hepàtic Patologia biliar a urgències

  24. Ecografia abdominal CONCEPTES • Coledocolitiasi Patologia biliar a urgències

  25. Ecografia abdominal CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  26. Ecografia abdominal CONCEPTES • Colangitis Patologia biliar a urgències

  27. Ecografia abdominal CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  28. Evolució CAS CLÍNIC ▪ Colangitis hemodinàmicament estable. PLA: ATB + sueros + analgèsia + vit K i eco òrdinària demà… ▪ A la nit presenta tendència a la hipotensió amb diuresi conservada ▪ Demanem ecografia abdominal Patologia biliar a urgències

  29. Evolució CAS CLÍNIC ▪ COLECISITITIS EMFISEMATOSA + càlculs ▪ Pacient amb factors de risc (diabètica, edat avançada) obesitat que emmascaren la clínica… ▪“Colecistectomia inicialment laparoscòpica que és reconverteix amb laparotomia” ▪Postoperatori correcte. Alta Patologia biliar a urgències

  30. Colecististis emfisematosa CONCEPTES ▪50% con litiasi biliar  és freq. la colecistitis alitiàsica (isquèmia de l’artèria cística) ▪Factors de risc: diabètics i edat avançada inestabilitat hemodinàmica (UCI) ▪Risc de gangrena i peforació Patologia biliar a urgències

  31. Evolució CAS CLÍNIC ▪ 2 mesos més tard torna per dolor epigastri 12h d’evol, vòmits alimentaris, icterícia, colúria, febrícula i clínica de bacterièmia Patologia biliar a urgències

  32. Evolució CAS CLÍNIC ▪ EF: TA 95/50 FC 102x’ FR 22 rpm Sat (aa) 94% Tª 37,7ºC Icterícia. ABD: obesitat i dolor a epigastri/HD, sense signes d’irritació peritoneal Patologia biliar a urgències

  33. Proves complementàries CAS CLÍNIC • ▪ Analítica: Leucos 19.000, Plaq 130.000 • Hb, TP normals. Lactats normals. • Creatinina 1,9 mg/dL. • Ionograma normals • GOT/GPT 91/157 UI/L • BT 6,1 mg/dL • Amilasa 611 • ▪ Rx de tòrax i abdomen: normals Patologia biliar a urgències

  34. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a pancreatitis aguda biliar… • ▪ Però pot ser biliar si està colecistectomitada? • ▪ És una pancreatitis GREU…? Patologia biliar a urgències

  35. Pancreatitis aguda. Pronòstic CONCEPTES ▪ < 24h: SRIS i FMO(hTA, PO2<60, Creat>2) comorbilitat, edat, obesitat, APACHE II > 8 ▪48h: hemoconcentració PCR > 15 mg/dL Ranson i Glasgow ▪48-72h: TAC (Balthazar i % necrosis) Patologia biliar a urgències

  36. Evolució CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a PANCREATITIS AGUDA GREU • ▪19.000 leucos, febrícula, tendència a la hipotensió… • ANTIBIÒTIC…? Patologia biliar a urgències

  37. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i antibiòtic “A la pancreatitis no està indicada l’antibioticoteràpia” • ▪ No està indicada en la pancreatitis greu (profilaxis necrosis infectada) • ▪ Sí està indicada si hi ha colangitis associada o necrosis infectada Patologia biliar a urgències

  38. Leucocitosi FR FC Febre Pancreatitis i SIRS CONCEPTES SRIS Pancreatitis + Pancreatitis greu? Sepsis per colangitis? Necrosis infectada? 2 setmanes PAAF ANTIBIÒTIC i DRENATGE! Patologia biliar a urgències

  39. Evolució CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a PANCREATITIS AGUDA GREU + probable COLANGITIS associada • ▪Es fan HC, Drum, ATB, sueroteràpia intensa, vit K i analgèsia. Patologia biliar a urgències

  40. Evolució CAS CLÍNIC ▪ Ecografia abdominal: dilatació de la via biliar intra y extrahepàtica i una litiasi al coledoc distal. ▪CPRE: esfinterotomia i extracció d’un càlcul Patologia biliar a urgències

  41. Evolució CAS CLÍNIC ▪ TAC abdominal (72h): pancreatitis grau C de Balthazar ▪ S’inicia dieta progressiva lenta, que la pacient tolera sense necessitat de NE/NPT ▪Es dona d’alta Patologia biliar a urgències

  42. Tractament CONCEPTES ▪Analgèsia: AINEs modifiquen l’evolució natural ▪Drenatge de la via + extracció de càlculs: urgent si shock - Coledocolitiasi - Colangitis - Pancreatitis: si coledocolitiasi o colangitis ▪Colecistostomia si CA greu i elevat risc IQ (resol la sepsis en 80% dels casos) ▪Pancreatitis  hidratació (PVC): 3,5-6 l/dia; 500-1000 ml/h si greu dejuni fins quan? Patologia biliar a urgències

  43. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i opioides “Els derivats opioides estan contraindicats perquè fan contracció de l’esfínter d’Oddi i augmenten el dolor” • ▪ Es basa en estudis in vitro • ▪ Seguir l’escala analgèsica de la OMS Patologia biliar a urgències

  44. Drenatge de la via biliar CONCEPTES CPRE Drenatge TPH Ecoendoscòpia (USE) Drenatge quirúrgic Patologia biliar a urgències

  45. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ CPRE és el procediment d’elecció Èxit: 90% Complicacions: < 10% (pancreatitis, hemorràgia, perforació) Mortalitat: 0,4% *  Colangio RMN o ecoendoscòpia si hi ha dubtes de la presència de coledocolitiasi Patologia biliar a urgències

  46. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ Drenatge transparietohepàtic (DTPH) Complicacions 10-30%:sepsis (colangitis, coleperitoni), hemorràgia (hemobília) Mortalitat 1,7% Disminueix calitat de vida Indicació: fracàs o no disponibilitat de la CPRE - Cirugía (y de Roux)‏ - Canulacions difícils, variac. anatòmiques, diverticles periampulars - Hepatolitiasi - Estenosi pilòrica - Invasió tumoral Patologia biliar a urgències

  47. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ Drenatge quirúrgic Complicacions 17-37% Mortalitat 2-5% Indicació: fracàs o no disponibilitat de CPRE i DTPH Coledocostomia + sonda de Kehr Patologia biliar a urgències

  48. Drenatge de la via biliar CONCEPTES Drenatge quirúrgic CPRE + EE DTPH Drenatge USE-guiat Patologia biliar a urgències

  49. Drenatge guiat per CP-USE CONCEPTES Diagnòstic per CP-USE rentabilitat diagnòstica: ▪microlitiasi (< 4 mm) ▪litiasi periampulars ▪ Hepaticogastrostomia ▪ Coledocoduodenostomia ▪ Pancreatoduodenostomia (± Rende-vouz: EUS +CPRE) Patologia biliar a urgències

  50. Drenatge guiat per CP-USE CONCEPTES ▪ Hepaticogastrostomia * Savides, TJ et al, “EUS 2008 Working Group document…” Gastrointestinal Endoscopy, P S3-S7, February 2009 Patologia biliar a urgències

More Related