15 janvier (après-midi): Présentation / Introduction La Sécurité Sociale

1. 15 janvier (après-midi): • Présentation / Introduction • La Sécurité Sociale • La Réforme de l’Assurance Maladie 16 janvier (matin): • Les Régimes complémentaires • Les éléments d’appréciation du risque • Perspectives / Évolution • Conclusion FORMATION FRAIS DE SANTE JANVIER 2008

2. P L A N La Sécurité SocialeP.3 La Réforme de l’Assurance MaladieP. 10 Les Régimes complémentairesP. 27 Les éléments d’appréciation du risqueP. 31 Perspectives / ÉvolutionP. 40

3. Branche maladie, maternité, invalidité, décès Branche vieillesse Régime Général des Salariés Branche accident du travail, maladie professionnelle Prestations familiales P L A N LA SECURITE SOCIALE Régimes de base de la Sécurité sociale Principe de SOLIDARITE pour tous les salariés du secteur privé non agricole

4. LA SECURITE SOCIALE Régime Général : Organisation et Structure administrative Organismes de contrôle et dépensiers Organismes de recouvrement Niveau Maladie et accidents du travail Prestations familiales Vieillesse ACOSS Agence centrale des organismes de Sécurité sociale CNAV Caisse nationale d ’ass. vieillesse CNAF Caisse nationale d ’alloc. familiales UNCAM Union Nationale des Caisses d ’ass. maladie NATIONAL CNAMTS Caisse nationale d ’ass. maladie CRAV Caisse régionale d ’ass. vieillesse REGIONAL CRAM Caisse régionale d ’ass. maladie URSSAF Unions de recouvrement des cotisations de SS et d ’allocations familiales CAF Caisses d ’allocations familiales LOCAL CPAM Caisses primaires d ’ass. maladie

5. LA SECURITE SOCIALE L'Assurance Maladie Un double objectif Les prestations en nature Les prestations en espèces Remboursement de soins à caractère familial Versement d’un revenu de remplacement en cas de maladie ou d’accidenté non professionnel  l’assuré  les membres de sa famille dont il a la charge (ayants-droit SS)  l’assuré lui-même

6. LE REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Les Prestations en NATURE • Les remboursements de frais médicaux : Sous l’appellation courante “frais médicaux” est regroupé l’ensemble des actes réalisés par un professionnel de santé reconnu comme tel par la Sécurité Sociale. Sont exclus en particulier du champ d’application de la S.S., certaines spécialités non reconnues telles l’acupuncture ou l’homéopathie. Le remboursement de soins par la S.S. a un caractère familial puisque les bénéficiaires sont l’assuré lui-même, mais également les membres de sa famille dont il a la charge : son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle il est lié par un PACS, son conjoint divorcé, ses enfants jusqu’à 20 ans, mais également sous conditions ses ascendants…

7. LE REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Les Prestations en NATURE Ces prestations qui font actuellement l’objet d’une refonte de la part de la Sécurité Sociale touchent les domaines médicaux suivants : • L’hospitalisation médicale et chirurgicale • Les honoraires des chirurgiens et des anesthésistes • Les frais annexes à l’hospitalisation (salle d’opération...) • Les consultations et visites (généraliste, spécialiste) • Les auxiliaires médicaux (kinésithérapeute, infirmier(e), orthophoniste, ….) • Les actes dentaires (soins, prothèse dentaire, orthodontie) • L’optique (verres, montures, lentilles) • Les actes médicaux courants (radios, analyses, examens de laboratoire…) • La pharmacie (incluant l’homéopathie ) • L’appareillage (orthopédie, acoustique, gros appareillage) • Les cures thermales • La maternité (consultations, examens de contrôle,échographie,accouchement)

8. LES CHIFFRES CLES DE LA CONSOMMATION MEDICALE EN 2006 • CONSOMMATION MEDICALE TOTALE (1) : 160 milliards d ’euro • soit + 3,6 % de croissance dont : • consommation de soins et de biens médicaux : + 3,5 % • médecine préventive : + 5,3 % • CONSOMMATION DE SOINS ET DE BIENS MEDICAUX MOYENNE : 2 402 euro par • personne • . • (1) la Consommation Médicale Totale se décompose en deux grands agrégats : la consommation de soins et • de biens médicaux et la médecine préventive.

9. LE REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Tarif de Convention et Tarif d’Autorité • La Sécurité Sociale a répertorié les professionnels de santé en 3 catégories : • les praticiens conventionnés • les praticiens conventionnés avec dépassement autorisé • les praticiens non conventionnés

10. COMPRENDRE LA REFORME • Le contexte • Les coûts croissants de la santé • Le poids du vieillissement • Un contexte économique défavorable • Les raisons • Une succession de plans • L’importance des dérives • Les objectifs • Une meilleure organisation • Une meilleure prise en charge • Un rééquilibrage des comptes

11. COMPRENDRE LA REFORME La Réforme et vous… Le parcours de soin (1/2) • Le parcours de soins coordonnés • le médecin traitant (MT) • le médecin correspondant (MC) • la notion d’option de coordination • Les principes de fonctionnement • tout patient de 16 ans et + • le dossier médical personnel (DMP) • la nouvelle feuille de soins • le non respect de parcours : • accès à un médecin sans avoir déclaré de MT • accès à un médecin sans prescription du MT • refus d’autoriser l’accès au DMP • Les exceptions au parcours : ophtalmologues, gynécologues, psychiatres, neuropsychiatres / médecin remplaçant, l’urgence, les déplacements et soins itératifs (répétés) / dentistes.

12. COMPRENDRE LA REFORME La Réforme et vous… Le parcours de soin (2/2) • En pratique CONSULTATION : Patient de 16 ans et + Médecin traitant (MT) Orientation coordonnée Orientation coordonnée Accès direct hors parcours Médecin correspondant Autres médecins Autres médecins Consultation ponctuelle Retour d’informations au MT sur les schémas thérapeutiques proposés Soins itératifs ou séquences de soins Protocole thérapeutique pour les ALD et pour des traitements spécifiques répétitifs en informant le MT Actes à accès spécifiques Urgence et éloignement géographique Certaines spécialités Gynécologie, ophtalmologie, psychiatres et neuro-psychiatrie Pédiatrie pour les enfants. Hors parcours de soins Le non-respect du parcours de soins entraîne des pénalités financières

13. COMPRENDRE LA REFORME La Réforme de la Santé Zoom sur les mesures phares Le parcours de soins et les contrats responsables

14. COMPRENDRE LA REFORME La notion de contrat responsable : • Ces contrats visent à la fois à garantir un niveau de couverture satisfaisant aux assurés qui jouent le jeu de parcours de soins et à rendre financièrement dissuasif l’accès direct aux spécialistes. • De même, le gouvernement a incité les organismes complémentaires et les entreprises souscriptrices à jouer le jeu de la réforme en proposant des contrats responsables pour continuer à bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.

15. COMPRENDRE LA REFORME Les garanties minimales dans le parcours de soins : • la prise en charge au minimum de 30% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale sur les consultations effectuées par le médecin traitant ou le médecin correspondant, • le remboursement de 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale des médicaments remboursés à 65% et prescrits dans le cadre du parcours de soins, • le remboursement de 35% de la base de remboursement de la Sécurité sociale des analyses médicales prescrites par le médecin traitant ou correspondant, • la prise en charge totale du ticket modérateur d’au moins trois prestations de prévention choisies dans la liste définie par la Haute Autorité de Santé.

16. COMPRENDRE LA REFORME Les interdictions de prise en charge hors parcours de soins : • la prise en charge de la majoration du ticket modérateur de 10% au 01/01/2006, est passée à 20% au 02/09/2007. • la prise en charge de la franchise sur les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes sur les actes cliniques et techniques (généralement d’un montant de 8 euro).

17. COMPRENDRE LA REFORME Accès direct spécifique • Certaines spécialités sont dites en accès direct spécifique : l’assuré peut le consulter directement sans passer par le médecin traitant : • gynécologues pour certains de leur actes. • Gynécologues : contraception, suivi de grossesse, dépistage périodique, IVG. • ophtalmologues pour certains de leur actes. • Ophtalmologues : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome (pression ultra-oculaire de l’œil). • psychiatres et neuro-psychiatres pour les patients âgés de moins de 26 ans. • Conditions de remboursement de la SS en accès direct spécifique : • Jamais d’application de la majoration du TM de la part de la SS (comme en cas de respect du parcours de soins).

18. COMPRENDRE LA REFORME Les praticiens «conventionnés» (« Secteur1 ») s’engagent à respecter un tarif négocié par la Sécurité Sociale au niveau des instances professionnelles. Leurs patients sont alors remboursés par la Sécurité Sociale sur la base du Tarif de Convention. Il est remplacé par la notionde Base de Remboursement (B.R.) en CCAM

19. COMPRENDRE LA REFORME Les praticiens «conventionnés avec dépassement autorisé », souvent appelés « Secteur 2 », sont habilités à pratiquer un dépassement fixe, connu et accepté par la Sécurité Sociale, de part leur notoriété et leurs diplômes supplémentaires. Leurs patients bénéficient également d’un remboursement sur la base du Tarif de Convention (BR en CCAM).

20. COMPRENDRE LA REFORME La participation forfaitaire d’1 euro • Cette participation porte sur les consultations et les actes des médecins et spécialistes, dont les radiologies, réalisés en cabinets ou en établissements de santé (hors séjour hospitalier) et les actes de biologie médicale (hors prélèvement). • Elle ne concerne pas les assurés de – 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU, les AT/MP des fonctionnaires, les T.O.M. • Cette participation forfaitaire est limitée à 50 actes par an et par assuré social, et à 4 euro par jour et par professionnel de santé.

21. COMPRENDRE LA REFORME La participation forfaitaire de 18 euro sur les actes lourds Les actes concernés par le forfait de 18 euro depuis le 01/09/2006 • La participation forfaitaire de 18 euro est à la charge de l’assuré social sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euro, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. • applicable aux soins de ville comme à l’hôpital. • hospitalisation : • le forfait journalier s’ajoutera à la participation • une seule fois par séjour; • exonération de la participation forfaitaire • les actes d’imagerie (ADI et CCAM) • certains frais de transport • les patients bénéficieront d’une exonération de TM en raison de leur situation (femmes enceintes, nouveaux nés hospitalisés, titulaires d’une rente AT/MP ou d’une pension d’invalidité, ALD …)

22. COMPRENDRE LA REFORME Règles usuelles relatives aux contrats responsables et au parcours de soins La CCAM a apporté à ce sujet de « nouveaux » termes. Nous indiquons ci-après les correspondances avec les « anciens » termes

23. COMPRENDRE LA REFORME Le contrat responsable = respecter le parcours coordonné Un contrat responsable est un contrat qui prévoit à la fois des interdictions et des obligations de remboursement • Objectif du contrat responsable Continuer à bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux et de l’exonération de la taxe sur les conventions d’assurance.

24. COMPRENDRE LA REFORME

25. COMPRENDRE LA REFORME En fait, la réforme votée en août 2004 par le Parlement a pour but avoué de sauvegarder notre régime d’assurance maladie, tout en consolidant ses principes essentiels : • l’égalité d’accès aux soins, • la qualité des soins, • la solidarité.

26. COMPRENDRE LA REFORME Projet de franchise médicale à compter du 1er janvier 2008 Le projet de franchise médicale inclurait: - Une participation de 50 centimes d’euro par boîte de médicaments, - Une participation de 50 centimes d’euro par acte paramédical, - Une participation de 2 euro par recours au transport sanitaire. Le Gouvernement propose d’accompagner ce dispositif de 3 garanties: • La franchise médicale serait plafonnée à 50 euro par personne et par an. • Les bénéficiaires de la C.M.U et les enfants de –16 ans en seraient dispensés. • La prise en charge par les assurances complémentaires santé resterait possible dans le cadre d’un contrat responsable. La franchise médicale sera destinée à financer « les trois chantiers prioritaires » : - la maladie d’Alzheimer, - le cancer, - les soins palliatifs pour réduire les souffrances des personnes en fin de vie.

27. LES REGIMES COMPLEMENTAIRES Origine UNE VOLONTÉ D’AMÉLIORER LA PROTECTION SOCIALE DES SALARIES Insuffisance qualitative du régime général Insuffisance quantitative du régime général

28. LES REGIMES COMPLEMENTAIRES Répartition des prestations (en nature) maladies versées par les assureurs Base 2005 4 8% 11% 29% 22% 38% 4% 5% 6% 24% 19% 11% 5% 5% 6% 21% 21% 20% 14% 13% 12% Assurance individuelle Assurance collective

29. LES REGIMES COMPLEMENTAIRES Mise en place des régimes - Le contrat Le contrat d’assurance groupe • Le contrat d ’assurance de groupe est défini par l ’article L. 140-1 du Code des • Assurances, issu de la Loi n° 89-1014 du 31 décembre 1989 : • « Est un contrat d’assurance de groupe le contrat souscrit par une personne morale • ou un chef d’entreprise en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant • à des conditions définies au contrat, pour la couverture des risques dépendant de la • durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la • personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou • du risque de chômage. » • Le recours à un tiers habilité pour la mise en œuvre du régime collectif de prévoyance • est imposé par la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite Loi Evin.

30. LES REGIMES COMPLEMENTAIRES Le label responsable • Les avantages fiscaux et sociaux * Ces contrats doivent être transformés en contrats obligatoires avant le 30 juin 2008 pour pouvoir continuer à bénéficier du régime fiscal et social. - A noter également que la CSG et la CRDS sont applicables sur les contributions patronales et donc réintégrées sur le salaire.

31. ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE Les facteurs influents, liés au statut social et à l’activité, sont les suivants : • la démographie et l ’organisation sociale : - vieillissement de la population, - affaiblissement de la cohésion sociale, - conditions d ’accès aux soins. • comportements : - consumérisme : demande d ’accès aux nouvelles techniques (scanner, IRM, etc …) - exigence de sécurité (refus de risque), - demande d ’information et de responsabilité de l ’assuré, • éducation / prévention. • des éléments de comportement ou des habitudes individuelles ou collectives se • rapportant à l ’hygiène, à l ’alimentation , à l ’exercice physique mais aussi à la • consommation de tabac, d ’alcool,

32. ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE PRINCIPAUX FACTEURS DETERMINANT SUR LA CONSOMMATION L’AGE La dépense effective de soins de médecins relativement élevée dans le jeune âge, décroît ensuite, puis augmente de nouveau pratiquement jusqu’au terme de la vie, et de plus en plus vite. Au-delà de 80 ans, la courbe devient décroissante. La fonction de dépense effective selon l’âge n’est pas uniforme et se spécifie selon la nature de l’acte médical. La courbe de dépense des soins dentaires, par exemple (soins conservateurs et prothèses) présente un maximum entre 40 et 50 ans. LE SEXE Les femmes sont plus consommatrices entre 40 et 60 ans, puis leur consommation tend à rejoindre ou à être rattrapée par la consommation masculine.

33. ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE PRINCIPAUX FACTEURS DETERMINANT SUR LA CONSOMMATION CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE Chaque assuré social adopte un comportement qui dépend de ses revenus, conditions de prise en charge par le Régime Général et de son Régime Complémentaire. ETAT DE SANTE L’état de santé est bien évidemment le déterminant. COUVERTURE MALADIE Le comportement des assurés est fonction de leur statut socio-professionnel et du niveau de protection sociale complémentaire qui y est lié.

34. ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE PRINCIPAUX FACTEURS DETERMINANT SUR LA CONSOMMATION REGION La localisation géographique détermine les inégalités importantes en matière d’offre de soins. Les différences régionales de l’offre de soins se traduisent dans les différences de consommation médicale. Il convient d’y associer la répartition des médecins dans leur statut, c’est-à-dire selon qu’ils pratiquent ou non des dépassements d’honoraires.

35. ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE PRINCIPAUX FACTEURS DETERMINANT SUR LA CONSOMMATION NIVEAUX DE PRESTATIONS DU REGIME COMPLEMENTAIRE Plus le niveau des prestations est important notamment en dentaire et en optique, plus le niveau de consommation sera en correspondance. ADHESION OBLIGATOIRE OU FACULTATIVE Le caractère facultatif de l’adhésion à l’intérieur d’un contrat collectif crée une anti-sélection.

36. LES RAISONS HABITUELLES D’UN APPEL D’OFFRES • Fusions - absorptions de sociétés • Redressements de tarifs, voire résiliation par l’assureur • Recherche d’économies • Souhait de mettre en œuvre des prestations que l’assureur ou gestionnaire ne peut traiter • Insatisfaction d’un nombre important de salariés sur les services rendus en gestion quotidienne (délais de paiement, accueil téléphonique, tiers payant,…)

37. ELEMENTS A FOURNIR POUR UN APPEL D’OFFRES • le nombre d’hommes et de femmes • l ’âge des assurés et par collège (cadres, agents de maîtrise, non-cadres, ouvriers …). • la situation familiale. • le nombre d ’enfants à charge. • la catégorie socio-professionnelle d ’appartenance (collège de salariés). • implantation géographique de l ’entreprise ou de l ’établissement. • le cahier des charges complet, précis et clair. • les comptes de résultats des 3 derniers exercices.

38. SUIVI DES RESULTATS OUTILS STATISTIQUES DE MAITRISE ET D’ANALYSE DES RISQUES EN ASSURANCE SANTE COMPLEMENTAIRE COMPTE DE RESULTATS STATISTIQUES PAR ACTES MEDICAUX STATISTIQUES PAR OPTION

39. Le compte de résultats SUIVI DES RESULTATS OUTILS STATISTIQUES DE MAITRISE ET D’ANALYSE DES RISQUES EN ASSURANCE SANTE COMPLEMENTAIRE OBJECTIFS POUR L ’ASSUREUR Rechercher l ’équilibre du contrat  Définir :  le bien-fondé ou non des bases statistiques utilisés pour la tarification,  les écarts (conjoncturels ou structurels),  les mesures à proposer qui permettent une pérennité à moyen et long terme.

40. Compte de Résultats Reflet de l’évolution du contrat au cours des différents exercices de survenance passés.  Extrapolation de l ’avenir : - par cadence de règlement (montée en charge) - par prolongation de la courbe de sinistralité.  État de surveillance. Solde + Sinistre / (Cotisation - frais) ELEMENTS D’APPRECIATION DU RISQUE

41. PERSPECTIVES / EVOLUTION Deux causes se conjuguent sur le long terme pour que la charge des assureurs complémentaires santé s’accroisse : • les dépenses de santé augmentent pour toute une série de raisons (vieillissement de la population, sophistication et cherté des soins, volonté légitime d’être bien soigné), • la part, exprimée en pourcentage, prise en charge dans les dépenses de santé par les régimes de base diminue, et la majeure partie de cette diminution est transférée aux assureurs complémentaires. Les assureurs complémentaires prennent donc en charge un pourcentage croissant de dépenses de santé croissantes, mais les assureurs ont montré leur capacité à prendre le relais à la suite des désengagements successifs de la Sécurité Sociale au cours des trois dernières décennies, et leur volonté de permettre le maintien d’un niveau élevé de protection sociale

42. PERSPECTIVES / EVOLUTION Primauté du collectif sur l’individuel Pour les salariés, l’entreprise constitue le cadre propice à la mise en place d’un tel régime, parce que cette mise en place contribue au dialogue social et, une fois conclues, les assurances complémentaires constituent des briques de la politique sociale. Dans le cadre de son entreprise, le salarié est mieux sensibilisé que s’il était livré à lui-même, à l’opportunité, l’intérêt, la nécessité de s’assurer. Et les assurances complémentaires collectives, qui s’appliquent à l’ensemble des salariés, confortent la solidarité dans l’entreprise entre salariés de situations de famille et d’âges différents. L’entreprise est surtout un cadre économiquement efficient, car elle dispose d’un pouvoir de négociation supérieur à celui d’un salarié pris isolément; en tout état de cause, des économies d’échelles peuvent être réalisées du fait de la souscription et de la gestion groupées de nombreuses adhésions. A garanties égales, il est sensiblement plus avantageux d’adhérer à un contrat collectif que de souscrire un contrat individuel.

43. PERSPECTIVES / EVOLUTION En outre, les contrats d’assurances conformes à l’article 83 du code général des impôts comportent d’importants avantages fiscaux, ainsi qu’en matière de cotisations sociales (les cotisations payées par les employeurs et les salariés sont, dans la limite d’enveloppes, exclues du revenu imposable des salariés ; les cotisations d’assurance payées par les employeurs constituent pour les salariés, jusqu’à un plafond réglementaire, des avantages exonérés de charges sociales employeurs et salariés). L’existence d’enveloppes fiscale et sociale incite à optimiser, au profit des salariés concernés, les formules de garanties. La réforme de l’assurance maladie s’inscrit notamment dans ce cadre, et les contrats responsables sont représentatifs de la dimension sociale que les différents acteurs sont en train de bâtir dans le cadre de contrats d’assurance complémentaire à adhésion obligatoire.

44. Compétences évolutives des assureurs sur le marché PERSPECTIVES / EVOLUTION L’évolution du marché OUTILS STATISTIQUES DE MAITRISE ET D’ANALYSE DES RISQUES EN ASSURANCE SANTE COMPLEMENTAIRE Suivi du régime de base et intervention en strict complément de la Sécurité sociale. Création de sociétés dédiées à l ’assurance maladie. Remboursement de certains biens médicaux non garantis par la Sécurité sociale. Garantie assistance. Système Santé-Pharma. Plates-formes téléphoniques. Vers la création de réseaux de soins.