Intoxicaciones agudas con tratamiento específico ARSÉNICO Dra. Susana I. García

1. Intoxicaciones agudas con tratamiento específico ARSÉNICO Dra. Susana I. García Facultad de Medicina - UBA

2. al finalizar la clase deberían estar en condiciones de: • Identificar las fuentes probables de arsénico ORIENTAR EL INTERROGATORIO • Caracterizar el cuadro clínico • Diferenciar de otras patologías tóxicas y no tóxicas • Reconocer la utilidad del laboratorio toxicológico • Indicar el tratamiento adecuado • Comprender la importancia de la notificación epidemiológica • Reconocer las medidas preventivas

3. Compuestos de arsénico As+3 As+5 inorgánico trióxido de As pentóxido de As ácido arsenioso ácido arsénico arsenito de Na arseniato de Pb tricloruro de As arseniato de Ca orgánicoarsfenamina arsanilato de Na arsina

4. Fuentes y usos • Preservador de maderas (sales CCA: cromocuproarsenicales) • Fundición de Cu, Pb, Zn, Sn y Au • Industria microelectrónica • Industria del vidrio, pigmentos Fármacos veterinarios Remedios folklóricos (ayurvédica) Arma química vesicante (lewisita) FITOSANITARIO: prohibido por Decreto 2121/90 de Ex-Sanidad Vegetal (hoy SENASA) RODENTICIDA DOMISANITARIO: prohibido por Disposición 7292/98 de la ANMAT

5. Tipos de intoxicaciones agudas • Accidental • Suicida • Homicida • Alimentaria • Laboral • Bélica /terrorista Individual Colectiva

6. Toxicocinética • Absorción: digestiva, cutánea y pulmonar • Inorg A+5 > Inorg A+3 > Org A+5 > Org A+3 • Distribución: atraviesa placenta • Fijación: Hg, Rñ, pared GI, bazo, Pl, faneras (grupos SH queratina) • Metabolismo: metilación • mono y dimetilarsínico • Excreción: vida media 10 horas • orina (hasta 10 días), heces, sudor, piel (descamación), pelo y uñas, leche materna

7. Mecanismo de toxicidad • Inhibición de actividad enzimática • As+3 interacción con grupos SH • As+5 sustitución por fosfato de enzimas mitocondriales DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA FALLA MULTISISTÉMICA

8. Grado de toxicidad RAs - X < As +5 < As +3 < Arsina (AsH3) Dosis letal As +55 a 50 mg / kg As +3< 5 mg / kg Arsina 250 ppm (instantánea) o 50 ppm en 30 min

9. Efectos • vesicación y esfacelo de piel y mucosas • gastroenteritis hemorrágica • cardiomiopatia congestiva y disfunción capilar • glomerulopatía y tubulopatía renal • encefalopatía • polineuropatía sensitivo-motriz retardada (degeneración walleriana reversible) • anemia, leucopenia y trombocitopenia • exantema, líneas de Mees

10. Diagnóstico: Clínico SIGNOS Y SÍNTOMAS • gastrointestinales ( 1 a 12 horas): • queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea “riciforme”, aliento aliáceo característico • cardiovasculares: • hipotensión, shock. • edema pulmonar agudo • arritmias • cutáneo-mucoso: • local: irritación, vesículas, desprendimientos cutáneo-mucosos • sistémico: exantema, líneas de Mees (seis semanas).

11. Diagnóstico: Clínico SIGNOS Y SÍNTOMAS • hepático: • elevación de transaminasas • hematológico: • anemia y leucopenia • renal: • oliguria, insuficiencia renal • sistema nervioso central • cefaleas, confusión, convulsiones, coma • sistema nervioso periférico (una o dos semanas): • parestesias • disfunción motora (diez días)

12. Exámenes complementarios • Rx abdomen (radioopaco) • ECG: prolongación Q-T y “Torsade de pointes”, cambios en ST y T. • Hemograma, recuento de plaquetas • Ionograma, estado ácido base • Hepatograma • Función renal

13. Laboratorio toxicológico Determinación de arsénico en muestras biológicas Valores normales Sangre total 3 µg / dL Orina (expuestos) 50 µg / g creatinina (no expuestos) < 10 µg / g creatinina Faneras 1 ppm

14. Lo primero Evaluación y Sostén de las funciones vitales A Mantener la vía aérea permeable Asegurar una buena ventilación B Estabilizar hemodinámicamente C • Administración enérgica de fluidos I.V. Mantener vivo al paciente

15. Descontaminación Vaciamiento gástrico no suele ser necesario se preferirá el LG • Carbón activado eficacia no demostrada

16. Tratamiento específico: Quelantes del As 2,3-Dimercapto propanol 2,3-Dimercapto-1-propano-sulfónico Meso 2,3-Dimercapto succínico (Succímero) N-(2,3-dimercaptopropil)-ftalamidico

17. British-Anti-Lewisite (BAL, Dimercaprol) solvente oleoso (aceite de maní)

18. BAL: indicaciones Criterios de exposición grave: • Arsénico en plasma > 70 µg/L • Arsénico en orina > 200 µg/L • Ingesta de cantidad desconocida • Ingesta >120 mg de trióxido de arsénico Más útil para prevenir la unión a enzimas que para revertir ADMINISTRACIÓN PRECOZ

19. BAL: dosis 3 - 5 mg / kg vía IM profunda días 1° y 2° cada 4 h día 3° cada 6 h día 4° al 10° cada 12 h (hasta arseniuria de 24 h <50 µg/l o se pase a otro agente). El intervalo de 4 horas entre las dosis disminuye los efectos indeseables. La dosis en los niños es igual que en el adulto.

20. BAL: Efectos adversos • Dolor local y absceso estéril ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA • Efectos dosis dependientes y reversibles, • 50% de pacientes que recibieron 5 mg/kg, • Síntomas gastrointestinales, hipertensión, taquicardia, cefalea, letargia, pérdida de memoria, disartria, ataxia, convulsiones, lacrimeo, salivación, rinorrea, fiebre en los niños. Anemia, neuropatía periférica, nefrotoxicidad. MANTENER ORINAS ALCALINAS

21. BAL: Contraindicaciones • Insuficiencia hepática, • embarazo, • dermatitis exfoliativa, • alergia a maní y derivados, • déficit de G6PD (hemólisis) • precaución en insuficiencia renal e hipertensión.

22. Otras medidas • Suicida: • Psicología - psiquiatría. Servicio social. • Alimentaria: • Denuncia bromatológica • Decomiso de alimentos contaminados • Denuncia epidemiológica • Búsqueda de casos • Estudio de brote

23. Otras medidas • Laboral: • Denuncia ART • Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo • Desvío de uso o uso clandestino: • Denuncia al Registro correspondiente • Uso doméstico ( INAL / ANMAT) • Uso fitosanitario (SENASA)

24. ARSINA (hidrogeno arseniado) • Gas incoloro, olor aliáceo • Resulta de impurezas de As en metales +H • Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos • Efectos no inmediatos: 2 a 24 hs

25. ARSINA: Diagnóstico • Malestar, debilidad, cefalea, disnea • Náuseas, vómitos • Dolor abdominal y lumbar • Hemólisis intravascular diseminada • Hemoglobinuria • Insuficiencia circulatoria aguda • Falla renal aguda (en 1 a 2 días) • Ictericia y anemia (casos no letales)

26. ARSINA: Tratamiento • remover al paciente del sitio contaminado • descontaminación de piel • exsanguino-transfusión, • alcalinización de la orina • NO hay antídoto! (los quelantes no tienen utilidad)