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Tratamiento con 131 I para el Cáncer Diferenciado de Tiroides

Tratamiento con 131 I para el Cáncer Diferenciado de Tiroides. Dra. Belén Rivera Bravo Medicina Nuclear Instituto Nacional de Cancerología Mayo 2007. Cáncer Diferenciado de Tiroides. Entre 1.3 y 2.4% de todas las neoplasias malignas Cáncer endócrino más común

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Tratamiento con 131 I para el Cáncer Diferenciado de Tiroides

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Presentation Transcript

  1. Tratamiento con 131I para el Cáncer Diferenciado de Tiroides Dra. Belén Rivera Bravo Medicina Nuclear Instituto Nacional de Cancerología Mayo 2007

  2. Cáncer Diferenciado de Tiroides • Entre 1.3 y 2.4% de todas las neoplasias malignas • Cáncer endócrino más común • Relación mujer hombre de 3.5:1 • Picos de incidencia entre 25-30 años y 55-66 años • Ca diferenciado de tiroides • 80% papilar • 10% folicular - Thyroid Carcinoma. National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology – v.2.2007 - Mazzaferri EL, Kloos RT. J Clin Endoc Metab 2001; 86:1447-63

  3. Tx 131Iodo definición • Uso de un isótopo radiactivo (131I) para terapia radiodirigida • Ablación: destrucción de tejido tiroideo residual normal o neoplásico post qx • Tratamiento: destrucción de tejido tiroideo funcional por recurrencia o metástasis - Mazzaferri EL, Kloos RT. J Clin Endoc Metab 2001; 86:1447-63 - Sandler MP, et al. Radioiodine Treatment of Thyroid Diseases. En: Diagnostics in Nuclear Medicine. Cuarta edición. 2003

  4. Tx 131Iodo historia • 1938 descubrimiento del 131Iodo John Livingood y Glenn Seaborg • 1939 se publican los usos diagnósticos Joseph G. Hamilton, Mayo Soley y Robley Evans • 1941 se aplica la primera dosis terapéutica Saul Hertz • 1951 FDA aprueba el uso del 131Iodo en la patología tiroidea (primer radiofármaco aprobado) SNM historical time line HTTP://interactive.snm.org

  5. Célula folicular: transporte activo del yodo Bomba Na/I (NIS) Proteína de membrana Estimulación directa por la TSH 2/3 del tejido neoplásico tirodeo bien diferenciado concentra yodo Tx 131Iodo fisiología Chung, JK. J Nucl Med 2002; 43:1188-1200

  6. Tx 131Iodo características físicas • Radionúclido emisor de partículas beta • 610 keV beta  tratamiento • 364 keV gamma  imágenes • Rango de 0.8 mm: no lesiona tejidos profundos • Produce ionización y generación de radicales libres de superóxido  daño al DNA y activación del p53  apoptosis • Meier DA, et al. Society of Nuclear Medicne Procedure Guideline • for Therapy of Thyroid Disease with Iodide-131 V1.0. 2002 • - Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S

  7. Tx 131Iodo características físicas • Vida media física de 8 días • Administración vía oral (cápsulas o solución) • Meier DA, et al. Society of Nuclear Mediicne Procedure Guideline • for Therapy of Thyroid Disease with Iodide-131 V1.0. 2002 • - Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S

  8. Tx 131I biodistribución • Concentración fisiológica • glándulas salivales • estómago • hígado • colon • vejiga • Eliminación • hepatobiliar • renal Chung, JK. J Nucl Med 2002; 43:1188-1200

  9. Tx 131Iodo objetivo • Destruir el tejido tiroideo residual post tiroidectomía (normal o neoplásico) • Tg como marcador más específico (estimulación por TSH) • Seguimiento con rastreos tiroideos  recurrencia • Disminuir el riesgo de recurrencia locorregional • Favorecer la captación de yodo en tratamiento de recurrencia y/o metástasis • Cooper DS, et al. The American Thyroid Association Guidelines • Taskforce.Thyroid 2006;16:109-142 • Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S

  10. Tx 131Iodo indicaciones • Controversia: estudios retrospectivos no aleatorios • ATA y consenso Europeo • Pacientes EC III y IV (lesiones >4cm/ganglios) • Pacientes EC II menores de 45 años • Algunos pacientes EC II mayores de 45 años • Selectos pacientes EC I (enf. multifocal, metástasis ganglionares, invasión extratiroidea o vascular, histología agresiva) • Cooper DS, et al. The American Thyroid Association Guidelines • Taskforce. Thyroid 2006;16:109-142 • - Pacini E, et al. Eur J Endoc 2006; 154:787-803

  11. Tx 131Iodo indicaciones • Sawka, et al • evaluación sistematizada de literatura (1966-2002) • reducción en el riesgo relativo local y metástasis a distancia. • Mazzaferri, et al • 1510 pacientes yodo como tx inicial • ablación del remanente variable independiente que reduce la recurrencia (16% vs 38%) a 30 años, riesgo de metástasis a distancia y muerte. • Wartofsky, et al • Tratamiento en pacientes de bajo riesgo (lesiones < 1.5 cm) no tiene mayor beneficio vs pacientes con lesiones > 2cm, metástasis regionales o a distancia - Sawka AM, et al. J Clin Endoc Metab 2004; 89:3668-76 - Mazzaferri EL, Kloos RT. J Clin Endoc Metab 2001; 86:1447-63 - Wartofsky L, et al. J Clin Endoc Metab 1998; 83:4195-4205

  12. Tx 131Iodo indicaciones • Tratamiento con 131I reduce hasta 50% el riesgo de recurrencia y la mortalidad • No recomendado en pacientes de bajo riesgo: • Lesiones menores de 1-1.5 cm • Menores de 45 años con tiroidectomía total exitosa • Sin invasión extratiroidea • Recomendado en pacientes de alto riesgo: • Lesiones > 1.5 cm • Multicéntrico • Mayores de 45 años • Histología agresiva - Intenzo CM, et al. Sem Nucl Med 2005; 35:257-265 - Pacini E, et al. Eur J Endoc 2006; 154:787-803

  13. Tx 131Iodo • 6,000 a 12,000 rads recibe el tejido tiroideo funcional • Resolución de las lesiones en rastreos subsecuentes • 68% ganglionares • 46% pulmón • 7% hueso Intenzo CM, et al. Sem Nucl Med 2005; 35:257-265

  14. Tx 131Iodo dosis • Dosimetría cuantitativa del tumor (volumen de lesión) • Dosimetría en sangre • Dosis estándar: • Remanente quirúrgico 100 mCi • Ganglios 150-175 mCi • Metástasis a distancia 200 mCi - Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S - Parthasarathy KL, Crawford ES. J Nucl Med Technol 2002; 30:165-171

  15. remanente quirúrgico

  16. remanente quirúrgico

  17. Tx 131I preparación del paciente • Aumentar la captación del yodo por la célula tiroidea • TSH > 30microUI/L • endógena por supresión hormonal • exógena rhTSH: • pacientes que no elevan TSH de forma endógena • pacientes que no pueden suspender tx hormonal • 0.9 mg en dos dosis (día uno y dos) administración de 131I el día 3 (diagnóstico o terapéutico) • Cooper DS, et al. The American Thyroid Association Guidelines • Taskforce. Thyroid 2006;16:109-142 • - Robbins RJ, Pentlow KS. J Nucl Med 2003; 44:1069-71 • - Haugen BR, et al. J Clin Endoc Metab 1999; 84:3877-85

  18. Tx 131I preparación del paciente • Contraindicados estudios RX contrastados • Posponer tratamiento hasta 4 meses • Antisépticos • Suspender 2 semanas previas • Medicamentos: amiodarona • Suspender entre 3 y 6 meses previos • Dieta baja en yodo • 2 semanas previas • - Quon A, et al. J Nucl Med 2007; 48:58S-67S • Sandler MP, et al. Radioiodine Treatment of Thyroid Diseases. • En: Diagnostics in Nuclear Medicine. Cuarta edición. 2003 • Meier DA, et al. Society of Nuclear Mediicne Procedure Guideline for Therapy • of Thyroid Disease with Iodide-131 V1.0. 2002

  19. Tx 131I rastreos • Rastreo previo: • evidenciar tejido tiroideo con avidez al yodo • estudio basal para seguimiento • 2 a 4 mCi evita el aturdimiento • Rastreo post terapéutico: • 26 al 50% de los pacientes se observan nuevas lesiones • Rastreo 5 a 7 días post tx • Thyroid Carcinoma. National Comprehensive Cancer Network. • Practice Guidelines in Oncology – v.2.2007 • Quon A, et al. J Nucl Med 2007; 48:58S-67S

  20. metástasis pulmonares

  21. Tx 131Iodo vigilancia

  22. JUNIO 2006 MAYO 2007

  23. Tx 131Iodo Tg (+) rastreo (-) • 15% de los pacientes presentan: • Tg > 10ng/ml estimulada por TSH endógena • Tg > 5 ng/ml estimulación exógena con rhTSH • Sin evidencia de tejido tiroideo por imagen • Considerar causas de falsos negativos del rastreo • Lesiones muy pequeñas • Lesiones que no concentran 131I • Preparación inadecuada del paciente • Cooper DS, et al. The American Thyroid Association Guidelines • Taskforce. Thyroid 2006;16:109-142 • - Wartofsky L, et al. J Clin Endoc Metab 1998; 83:4195-4205

  24. Tx 131Iodo Tg (+) rastreo (-) • Dosis empírica de 100 a 200 mCi • Diagnóstico: localización del tejido neoplásico hasta en >50% • Terapéutico: 63% disminuye la Tg • Rastreo persiste negativo post tx empírico indicar 18F-FDG PET - Ma Chao, et al. J Nucl Med 2005; 46:1473-80 - Ma Chao, Xie J, Kuang A. J Nucl Med 2005; 46:1164-70

  25. Tx 131Iodo complicaciones • Agudas: transitorias • sialoadenitis 10-90% • disgeusia 22% • tiroiditis 20% • plaquetopenia y leucopenia leve (nadir a las 6 sem) • fibrosis pulmonar (dependiente de dosis) • Profilaxis: • hidratación adecuada >2 L • sialogogos (limones o dulces) • laxantes • prednisona - Mazzaferri EL, Kloos RT. J Clin Endoc Metab 2001; 86:1447-63 - Alexander C, et al. J Nucl Med 1998; 39:1551-54 - Solans R, et al. J Nucl Med 2001; 42:738-43

  26. Tx 131Iodo complicaciones • Otras: dosis dependiente • Dosis > 300 mCi: • Xerostomia 3% • Obstrucción conducto salival 3% • Leucopenia leve (> 3,000/micro L) • Dosis acumulativa > 1000 mCi: • Leucemia y anemia aplásica < 2% • Riesgo de neoplasias: mama, vejiga, salivales, colorrectal • Se evita con profilaxis durante el tratamiento y dosimetría adecuada - Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S - Kloos RT, et al. J Clin Endoc Metab 2002; 87:5817-5820

  27. Tx 131I conclusiones • Indicado en pacientes de alto riesgo de recurrencia o muerte • Disminuye el riesgo de recurrencia y muerte en > 50% • Tg y el rastreo son los métodos más sensibles para el seguimiento (recurrencia) • Tg (+) y rastreo (–) amerita dosis empírica de tratamiento

  28. GRACIAS

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