ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

1. ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano.Javier Alzueta.

2. Update 2010 Fuengirola, Málaga Resincronización cardiaca

3. Update 2010 Fuengirola, Málaga

4. Update 2010 Fuengirola, Málaga • Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos. • Criterios de inclusion: • Clase funcional I o II NYHA • QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm. • Tto médico optimo. Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off (OTM ± DAI) CRT on (OTM ± DAI) 1 191 pac 12 meses 610 pacientes 2 419 pac

5. Update 2010 Fuengirola, Málaga • Objetivo principal: • Objetivo combinado de empeoramiento de IC, comparando CRT on y off (mortalidad total, hospitalización, croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase funcional) • Objetivo secundario: • VTSVI

6. Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal combinado Objetivo secundario

7. Update 2010 Fuengirola, Málaga • Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos. • Criterios de inclusion: • Clase funcional I o II NYHA • QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm. • Tto médico optimo. Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off (OTM ± DAI) CRT on (OTM ± DAI) 1 191 pac 12 meses 24 meses 610 pacientes 262 pac 2 419 pac

8. Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal

9. Update 2010 Fuengirola, Málaga

10. Pregunta del MADIT-CRT Update 2010 Fuengirola, Málaga ¿Retrasa la intervención temprana con TRC-D la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca leve (NYHA I-II) en comparación con el tratamientosólo con DAI?

11. PROTOCOLO MADIT-CRT: Objetivos Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal: El tratamiento profiláctico con TRC-D reducirá de forma significativa la tasa combinada de mortalidad o episodio de IC, lo que ocurra antes, en pacientes de alto riesgo (FE < 0,30) asintomáticos con miocardiopatía isquémica (clase I-II de la NYHA) o no isquémica (clase II de la NYHA) y un intérvalo QRS > 0,13 s en comparación con el tratamiento con DAI solo. Objetivos secundarios: • La TRC-D reducirá el VTSVI después de 1 año • La TRC-D reducirá el VTDVI después de 1 año • La TRC-D reducirá los episodios múltiples de IC específicos del sujeto (durante el período de estudiocompleto) Objetivos terciarios Varios subestudios específicos e iniciados por el investigador que incluyen elementos tales como la calidad de vida, BNP, Holter, ecocardiograma, coste/efectividad, doppler de tejidos, etc.

12. MADIT-CRT: Características basales y medicación Update 2010 Fuengirola, Málaga Las características basales son similares en los dos grupos No existían diferencias significativas en los medicamentos * IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina ARA: Antagonistas de los receptores de la angiotensina

13. 1820 pacientes Clase I-II NYHA FE ≤ 30% QRS ≥ 130 ms

14. Update 2010 Fuengirola, Málaga MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (1) Estimación de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia sin insuficiencia cardíaca Las curvas divergen a los dos meses y mantienen trayectorias separadas posteriormente 1,0 0,9 TRC-D Probabilidad de supervivencia sin insuficiencia cardíaca 0,8 0,7 N=1.820 DAI 0,6 p<0,001 0,0 0 1 2 3 4 Años desde la aleatorización Pacientes en riesgo Sólo DAI TRC-D

15. MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (2) Update 2010 Fuengirola, Málaga Todos los pacientes Pacientes con miocardiopatía isquémica Pacientes con miocardiopatía no isquémica Reducción del 34% del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de un primer episodio de IC • Beneficio basado en una reducción del 41% del riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca • Beneficio similar en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica a favor del DAI a favor del TRC-D Análisis de Cox Muerteo insuficiencia cardíaca Sólo IC Muerte en cualquier momento 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2 Razón de riesgos instantáneos ajustada

16. Update 2010 Fuengirola, Málaga MADIT-CRT: Análisis de subgrupos Razón de riesgos instantáneos • Nota: • El estudio no estaba dotado de una potencia estadística suficiente para evaluar subgrupos • El beneficio del tratamiento con TRC-D pareció ser: • Mayor en las mujeres que en los varones • Mayor en los pacientes con una duración mayor del QRS Mejor el TRC-D Mejor el DAI solo

17. MADIT-CRT: Volúmenes del ventrículo izquierdo Update 2010 Fuengirola, Málaga El tratamiento con TRC-D redujo los volúmenes del ventrículo izquierdo más que el tratamiento con DAI ml ml Sólo DAI TRC-D Sólo DAI TRC-D 0 0 -40 -40 15 ml frente a 52 mlen elVTDVI con respecto al valor basal 18 ml frente a 57 mlen elVTSVI con respecto al valor basal -80 -80 VTDVI VTSVI

18. MADIT-CRT: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Update 2010 Fuengirola, Málaga El tratamiento con TRC-D aumentó la FEVI más que el tratamiento con DAI EF FEVI +0.10 +0.05 0 Sólo DAI TRC-D

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20. Update 2010 Fuengirola, Málaga Resincronización cardiacaIndicaciones actuales • Cardiopatia isquemica o no isquemica • FE ≤ 35%, Clase III-IV • FE ≤ 30%, Clase I-II • QRS ≥ 120 ms.

21. Update 2010 Fuengirola, Málaga • Pregunta: ¿Reduce el DAI la mortalidad en la fase temprana después de un IAM? • Criterios de inclusión: • 5-31 dias después de un IAM • FE ≤ 40% • FC ≥ 90 lat/min y/o TVNS en holter • Objetivo principal: Mortalidad total • Objetivos secundarios: Muerte súbita, muerte cardiaca no subita, muerte no cardiaca-

22. Update 2010 Fuengirola, Málaga Similares porcentajes de reperfusión, trombolisis, localizacion del IAM, edad, medicación. ICD Control FE 34,6 34,5 IC 44,4 46,1 BRI 10,1 6,4 FA 13,5 13,5

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24. Update 2010 Fuengirola, Málaga Hipotesis: El DAI reduce la mortalidad en pacientes con IAM previo y TV, pero el tratamiento con choques es doloroso y reduce la calidad de vida. La ablacion puede reducir el numero de TV. Criterios de inclusión: TV estable IAM previo FE ≤ 50 Objetivo principal: Tiempo de primer recurrencia de TV

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26. Update 2010 Fuengirola, Málaga Tiempo libre hasta primera recurrencia de TV

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29. Update 2010 Fuengirola, Málaga 18 pacientes incluidos 2 ruido y sobredetección En zona de FV

30. Update 2010 Fuengirola, Málaga • Recomendaciones: • Para minimizar el riesgo de calentamiento, limitar SAR a 2.0 W/Kg. • Desactivar terapias • Reprogramar el DAI, en VVI a la menor frecuencia posible • Monitorización ECG y pulsioximetria • Presencia de un electrofisiologo y equipo de reanimación • Interrogar el dispositivo al finalizar RNM • Excluir paciente marcapasos dependientes

31. Update 2010 Fuengirola, Málaga Otras publicaciones • Heart rate predicts outcomes in a implantable cardioveter-defibrillator population • Circulation 2009; 120 2040-45 • Ventricular arrhytmia inducibility predicts subsequent ICD activation in nonischemic • Cardiomyopathy patients: A Definite substudy. PACE 2009; 32: 755-761 • Postoperative low-molecular-weigth heparin bridging is associated with a increase • In wound hematoma following surgery for pacemaker and implantable defibrillators • PACE 2009; 32: 378-382 • The DAVID II (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillators) II Trial. J Am Coll • Cardiol 2009; 53: 872-80 • Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients • With risk of thrombro-embolicic events: oral anticoagulation or bridging with intra- • venous heparin? A prospective randomized trial. European Heart Journal 2009; • 30: 1880-84

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