PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA

1. CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas Orientadora: Dra. Macia Pimentel Internato em Pediatria 6º ano HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF 2014 Coordenação: Márcia Pimentel de Castro www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de junho de 2014

2. Caso Clínico • Identificação: Y.L.S.B, feminino, 3 dias de vida • HDA UCIN: • RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional de Planaltina (HRPl) às 16:57 do dia 13/03/14. Parto normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12 horas.Nasceu em boas condições, foi liberado para o Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos, seguindo com a dieta com aceitação parcial em alguns horários e vômitos em outros. Há relato de evacuações. • Curva glicêmica no limiar baixo. • Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite, 1 episódio de vômito em grande quantidade.

3. Caso Clínico • Dados da mãe e do parto: • 31 a, G5P3A1 • PN 6 consultas • TS mãe? • Sorologias: HIV, HepB, HepC, VDRL, CMV negativos; RubIgG+, IgM- • BR: 12 horas • LA meconial fluido • Histórico de ITU em tratamento

4. Caso Clínico • Dados do RN: • Sexo feminino; • Apgar 9 e 9; • Capurro: 35 semanas; • P=2375g; • E=46 cm; • PC= 32cm;

5. Caso Clínico • Exame físico: • Ativo, reativo, desidratado no limiar, pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido, perfusão lenta, FAN • AR: MV+ S/RA • ACV: RCR, 2T, S/S; • ABD: Distendido, algo tenso, desenho de alças, RHA+, não palpo vísceras • MM: S/ edemas

6. PERGUNTA-SE

7. Caso Clínico • QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? • Risco infeccioso • Vômitos a/e (semioclusão intestinal??) • Policitemia (?) (bastante pletórico) • Icterícia neonatal • Quais exames vocês solicitariam neste caso? • Como vocês conduziriam este caso?

8. Caso Clínico • Evolução: • Paciente deixado em dieta zero, passado SOG com saída de 150ml de líquido esverdeado com leite não digerido; • Iniciado: • HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e fototerapia;

9. Caso Clínico • Evolução (1º DIH UCIN): • Realizado exames laboratoriais:

10. Caso Clínico • 2º DIH UCIN: • Realizado radiografia de abdome evidenciando “duas bolhas intestinais” (descrição em prontuário) • Realizado ultrassom de abdome total: • “Ausência de alterações detectáveis no presente estudo” • Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia pediátrica;

12. Caso Clínico • Evolução: • Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou abordagem cirúrgica da paciente;

13. RX HMIB

14. Caso Clínico • CIPE • “Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do segmento atrésico incluindo porção dilatada disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal, com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com SF0.9% morno não sendo evidenciado outras áreas de atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada na marca nº40 e deixada sonda gástrica para drenagem e controle do débito. Não houve sangramento no intra-operatório e peça foi encaminhada para anatomia patológica.”

15. Caso Clínico • Evolução: • Paciente encaminhada para UTIN após abordagem cirúrgica; • Completou 7 dias de antibiótico com Ampicilina + Gentamicina; • Ficou com uso de SOG e Sonda transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta por sonda 24h após abordagem cirúrgica, evoluindo com melhora da distensão abdominal e evacuações presentes;

16. Rx pós operatório

17. Caso Clínico • Evolução: • Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em bom estado geral, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, sem alterações do trato gastrointestinal;

19. OBSTRUÇÃO INTESTINAL NEONATAL

20. Obstrução Intestinal Neonatal • Definição: Ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que 30% das obstruções intestinais apresentem eliminação meconial nos primeiros dias; • Podem ser divididas em duas grandes causas: Mecânicas e Funcionais; • Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h nos RNT e 48h nos RNPT levanta a suspeita de obstrução intestinal;

21. Obstrução Intestinal Neonatal • Os principais tipos de obstrução intestinal observados no período neonatal são: • Atresias digestivas (80%) • Esôfago (40%) • Ano-retal (40%) • Delgado (20%) • Duodeno (50%) • Ileal (35%) • Jejunal (15%) • Megacólon congênito (10%) • Malrotação intestinal (6%) • Íleo Meconial (2%) • Outras (2%)

22. Obstrução Intestinal Neonatal • Diagnóstico: • Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da 20ª semana de gestação; • Associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução instestinal; • Vômito bilioso com ou sem distensão abdominal é o primeiro sinal de obstrução de delgado;

23. Obstrução Intestinal Neonatal • Diagnóstico: • Sinais clínicos clássicos de obstrução intestinal em neonatos: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado), distensão abdominal progressiva, recusa alimentar e vômitos biliosos; • O diagnóstico radiológico pode ser feito através de radiografia de abdome em pé e deitado (gás no estômago);

24. Obstrução Intestinal Neonatal • Condutas no pré-operatório: • Passar SOG e repor débitos; • Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico; • Antibiótico profilático;

25. Obstrução Intestinal Neonatal • Tratamento: • O tratamento é cirúrgico. Analisar as condições clínicas para indicar cirurgia o quanto antes; • Sempre que possível: anastomose término terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”); • Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce)

26. Obstrução Intestinal Neonatal • Condutas no pós-operatório: • Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido deixada sonda transanastomótica a dieta pode ser feita assim que houver bom peristaltismo; • Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode ajudar; • Manter cabeceira elevada;

27. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS MECÂNICAS

28. Atresia Intestinal • Causa mais comum de obstrução intestinal congênita; • Corresponde a 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal no recém-nascido; • Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos; • História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no diagnóstico;

29. Atresia Intestinal • Aspiração gástrica realizada no nascimento, com mais de 20ml de secreção gástrica e, principalmente biliosa, sugerem obstrução intestinal; • Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno; • Falha na passagem do mecônio é indicativo e obstrução intestinal;

30. Atresia Intestinal • Diagnóstico: • A radiografia simples de abdome, em pé e deitado, pode definir o diagnóstico; • A presença de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo; • Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;

31. Atresia Intestinal

32. Atresia Intestinal • Classificação: • Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar); • Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão); • Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas); • Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica; • Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;

34. Atresia Intestinal • Tratamento: • O tratamento é cirúrgico,com reconstrução do trânsito intestinal, preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal;

35. Rotação Intestinal Incompleta • Embriologia: • Sexta semana – intestino cresce mais rápido que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical; • O intestino roda 270º durante o retorno para a cavidade abdominal na décima semana;

36. Rotação Intestinal Incompleta • Quadro Clínico: • Sintomas de obstrução intestinal; • Podem ser precoces ou tardios; • 50% apresentam sintomas no período neonatal; • No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico;

37. Rotação Intestinal Incompleta • Diagnóstico: • O diagnóstico deve ser feito com auxílio de exames radiológicos; • Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco; • Poderá ser observado mau posicionamento do duodeno, do cólon ou imagem de espiral no caso dos volvos;

38. Rotação Intestinal Incompleta

39. Rotação Intestinal Incompleta • Tratamento Cirúrgico: • A cirurgia vai depender do tipo de malrotação e do aspecto das alças intestinais; • No caso de brida de Ladd, só a secção da brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias;

40. Anomalia Anorretal • Definição: • Abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou oclusão anal no períneo;

41. Anomalia Anorretal • Classificação: • A) Anomalia anorretal no sexo feminino: • A mais comum é a fístula vestibular. • A segunda e mais simples é a fístula perineal; • A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminal num único canal comum;

42. Anomalia Anorretal • Classificação: • B) Anomalia anorretal no sexo masculino: • O defeito mais comum é a fístula reto-uretral; • O segundo é a fístula reto-perineal; • As fístulas retovesicais representam apenas 10% das anomalias;

43. Anomalia Anorretal

44. Anomalia Anorretal • Diagnóstico clínico: • É facilmente realizado pelo exame físico adequado; • Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de mecônio só deve ser esperada após 24h de vida;

45. Anomalia Anorretal • Diagnóstico radiológico: • Solicitar radiografia após 24h (decúbito ventral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto retal; • Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;

46. Anomalia Anorretal • Tratamento: • O tratamento é cirúrgico. • Na maioria dos casos é realizada primeiramente uma colostomia em dupla boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6 meses é feita um nova abordagem para fechamento da colostomia;

47. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS FUNCIONAIS

48. Íleo Meconial • Etiologia: • A maioria dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose cística; • Quadro Clínico: • Distensão abdominal; • Vômitos biliosos; • Ausência ou retardo na evacuação; • Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações

49. Íleo Meconial • Diagnóstico Radiológico: • Distensão de alças intestinais; • Nível líquido só no estômago; • Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser; • O clister opaco – revela um microcolon;

50. Íleo Meconial • Tratamento: • Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito apenas com a irrigação do cólon; • Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações;