Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatban

1. Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatban Prof. Dr. Horváth Andrea Dr. Ónody Rita intézetvezető egyetemi tanár biológus Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Klinikai Kémiai Intézet, Szeged

2. Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatban Horváth Andrea1, Ónody Rita1, Sverre Sandberg2 SZTE ÁOK Klinikai Kémia Intézet1, Szeged NOKLUS2, Bergen, Norvégia 2007. május 30. DNN

3. Bevezetés • A mikroalbuminuria (MA) tesztelésével és eredmény interpretálásával kapcsolatban • Intézetünk • a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társasággal (MLDT), • a Háziorvostani Szakmai Kollégiummal, • a Csongrád és Békés megyei háziorvosokkal, • valamint a Norvég Családorvosi Minőségbiztosítási Szervezettel (NOKLUS) együttműködve felmérést végzett. • A diabeteses páciens esetét tartalmazó NOKLUS kérdőívet 515 háziorvosnak küldtük el. A részvételi arány 11,5 % volt (n=59).

4. Célkitűzések Az interpretálási készség vizsgálata: • Milyen a háziorvosok mikroalbuminuria (MA) kivizsgálási gyakorlata? • Helyesen értelmezik-e a páciensek mikroalbuminuria eredményeit?

5. A MA kivizsgálás háziorvosi gyakorlata • Mikor kér a háziorvos MA vizsgálatot: - 98% DM, - 91% magas vérnyomás, - 62% vesebetegség esetén. • Milyen mintát javasol a MA első vizsgálatára: - 56% reggeli első, - 8% random, - 36% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletmintát.

6. Esettörténet Egy 57 éves 2. típusú diabetesben szenvedő férfit 2 éve 2x1g metforminnal kezelnek. Túlsúlyos (99 kg, BMI 29 kg/m2), a dohányzást abbahagyta és rendszeresen edzi magát. Nincs diabeteses szövődménye, és egyéb szempontból egészséges. Kardiovaszkuláris családi anamnézise negatív. Mai eredményei: Vérnyomás 145/90 Hgmm HbA1c 7,7% Koleszterin 6,1 mmol/l HDL 1,1 mmol/l LDL 3,9 mmol/l Tg 1,6 mmol/l Kreatinin normál

7. A pácienst előzőleg nem tesztelték mikroalbuminuriára (MA). Vizeletmintát hozott, ami a hagyományos vizeletcsík analízissel negatív. Felmérés I. A: A fenti háttér és a vizeletvizsgálat alapján mennyire fontos azt tesztelni, hogy a páciensnek most van-e MA-ja?

8. B: Ha a páciensnek most nincs MA-ja, mikor kell a vizeletét újra tesztelni? Felmérés II. Magyar ajánlás (MNT, 2005. november) : évenként.

9. C: Ha emelkedett mikroalbuminuriát talál a mai vizelet mintában, megfelelőnek tartaná-e ezt a teszt eredményt arra, hogy a páciensnél diagnosztizálja a MA-t?A válaszadók:•44%-a megfelelőnek tartja (leginkább a reggeli vizeletmintát részesítik előnyben); Felmérés III. • •56%-a viszont további vizeletmintát kér átlagosan 1,8 hónapon belül. • A megerősítő teszthez az alábbi mintát kérnék a pácienstől: • 32% reggeli • 4% random • - 64% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletet

10. Felmérés IV. D: Különböző analitikai módszerek használhatók a vizelet albumin mérésére. Tételezze fel, hogy a mai konzultáción a beteg MA értéke az alább megadottak egyike. Válasszon ki egy értéket: • albumin/kreatinin-arány (ACR): 15 mg/mmol (150 g/mg) • albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l • albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc • albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h

11. Felmérés V. • Milyennek kellene lennie az egy év múlva mért értéknek, hogy azt mondhassuk, a MA romlott/javult: - A résztvevők 42 %-a (n=25) nem válaszolt erre a kérdésre. - albumin/kreatinin-arány: 15 mg/mmol (150 g/mg) 9%; n=5 - albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l 27%; n=16 - albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc 4%; n=2 - albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h 18%; n=11

12. Kritikus differencia (CD) • A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. • Az albumin/kreatinin-arány (ACR) CD értéke 40%, azaz 15 mg/mmol ACR esetén: - növekednie kellene legalább 21 mg/mmol-ra - romlott a MA - csökkennie kellene legalább 9 mg/mmol -ra- javult a MA • Az egy éjszakán át gyűjtött vizelet esetében a CD érték jóval magasabb ~ 80% . • A 24 órás gyűjtött vizelet, vagy reggeli első vizelet esetén – kreatinin nélkül – a CD érték 150-220%.

13. Helyesen interpretálják-e a háziorvosok a MA eredményeket?

14. Következtetések A válaszadók: • Tudják, mikor és milyen gyakorisággal kell MA-t vizsgálni. • Nem ismerik, hogy az ACR a legjobb kifejezési mód. • Nem tudják biztonsággal értékelni a két egymást követő laboratóriumi érték közötti klinikailag szignifikáns eltérést.

15. Javaslatok • Célszerűnek látszik a felhasználók tájékoztatása az analitikai és a biológiai variabilitást is magába foglaló diagnosztikai bizonytalanságról, mely segítséget nyújthat a biztonságos klinikai döntések meghozatalában. • Megítélésünk szerint a laboratóriumok diagnosztikai tevékenységének klinikai hatékonysága érdekében, a jövőben, a posztanalitikai fázis ezen területére is nagyobb hangsúlytkell fektetni. www.westgard.com

16. Köszönöm a figyelmet!

17. Hogyan diagnosztizáljuk a MA-t?

18. Az egymást követő albumin eredmények közötti különbség interpretálásának nehézségei • Az eredmények interpretálásánál több tényezőt is figyelembe kell venni: 1. Az analitikai variabilitás következtében az azonos mintából különböző időpontokban mért eredmények különbözhetnek; 2. a biológiai variabilitás (ugyanazon beteg különböző napokon/heteken mért MA értéke) szintén eredményezhet eltérést; 3. a beteg két MA eredménye közti eltérés a beteg állapotának valódi változásait is tükrözheti. • A laboratóriumi eredmények klinikai értékelését segíti az ún. “kritikus differencia” (CD) ismerete.

19. Módszerek • Leíró statisztikai elemzés:az eredmények átlaga és szórása • Két eredmény közötti klinikailag szignifikáns „kritikus differencia” (CD) becslése: Alapelvek: • Minden laboratóriumi eredménynek van egy analitikai fázissal összefüggő mérési bizonytalansága és egy biológiai variabilitásból adódó ingadozása. • A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. Statisztikai alapon a „kritikus differencia” a teljes diagnosztikai hiba közel kétszerese. Kritikus differencia: CD= bias + 1,64 x x

20. Példa • A jó technikával meghatározott kapilláris vércukor mérési bizonytalansága 4% körüli. Az éhomi vércukor (VC) intra-individualis biológiai variabilitása 6,5%, az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 7,6%. A beteg, glukométerrel optimális körülmények között is a VC értékét minimum ±7,6%-os bizonytalansággal mérheti. A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: vércukor esetében 15% körüli. • A HbA1c esetében az analitikai szórás 3%. Az intra-individualis biológiai variabilitás 5% körüli érték, a kettő eredője az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 6%. A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: HbA1c esetében 12% körüli.