Tratamento combinado na DPOC estável: Quando e por quê?

1. São Paulo, abril de 2013. Tratamento combinado na DPOC estável: Quando e por quê? Dr. Carlos Cezar Fritscher Prof. Titular de Medicina Interna Faculdade de Medicina da PUCRS

2. O tratamento atual da DPOC objetiva: • Aliviar sintomas • Prevenir a progressão da doença • Melhorar a tolerância aos exercícios • Melhorar qualidade de vida • Prevenir exacerbações • Reduzir mortalidade www.goldcopd.org

3. É possível alcançar todos estes objetivos com uma só droga?

4. É possível alcançar todos estes objetivos com uma só droga? Certamente não !!!

5. O tratamento da DPOC combina uma série de procedimentos, principalmente: • Educação: cessação do tabagismo adesão ao tratamento • Reabilitação pulmonar (atividade física) • Oxigênio (casos muito graves) • Fármacos (principalmente inaláveis)

6. Controle de tabagismo deve sempre fazer parte do manejo da DPOC

7. Tratamento combinado com drogas

8. Tratamento combinado com drogas A limitação ao fluxo aéreo depende fundamentalmente da contratilidade de vias aéreas e está associada ao sistema nervoso simpático e parassimpático Drogas broncodilatadoras existem para atingir os 2 sistemas e são respectivamente: • Beta2-agonistas • Anticolinérgicos

9. Tratamento combinado com drogas Alem da contratilidade das vias aéreas, a inflamação tem papel importante na patogenia da DPOC, conseqüentemente os antiinflamatórios devem ser fortemente considerados, especialmente: • Corticóide inalatório • Inibidores da fosfodiesterase

10. Salvador Dali

11. Combinação CI e LABA Estudo TORCH consolidou a vantagem desta combinação para diferentes desfechos (VEF1, exacerbações e qualidade de vida) quando comparada aos produtos isolados, mas não conseguiu demonstrar redução de mortalidade com 3 anos de acompanhamento. Por outro lado, ocorreu um aumento no número de pneumonias nos grupos que usaram fluticasona. Calverley P et al. New Engl J Med 2007;356:775-789.

12. Combinação CI e LABA Mais recentemente uma metanálise de vários estudos publicados, envolveu 11.794 pacientes com DPOC. Pacientes que receberam a combinação LABA/CI tiveram uma redução de 24% no número de exacerbações, um pequeno aumento na qualidade de vida e um aumento de 50% no risco de pneumonias comparado com uso de LABA isoladamente. O risco de mortalidade foi semelhante nos 2 grupos. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2) agonists for COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD006829.

13. Combinação CI e LAMA Poucos estudos foram realizados com objetivo específico de avaliar esta combinação em relação aos seus componentes isoladamente. Identificamos dois estudos na Korea, onde adicionar CI ao tiotrópio mostrou-se superior ao tiotrópio isoladamente. Um SW et al. J Korean MedSci 2007; 22:839-45. Choi J et al. Am J RespirCritCareMed 2007; 175:A130.

14. Combinação LABA e LAMA Diferentes estudos tem mostrado vantagens desta combinação quando comparada aos produtos isoladamente Cazzola M et al. Thefunctionalimpactofadding salmeterol andtiotropium in patientswithstable COPD. RespirMed 2004. van Noord JA et al. Effectsoftiotropiumwithandwithout formoterol onairflowobstructionandrestinghyperinflation in patientswith COPD. Chest 2006. van Noord JA et al. Comparsionoftiotropiumoncedaily, formoterol twicedailyandbothcombinedoncedaily in patientswith COPD. EurRespir J 2005. Van de Maele B. et al. Cardiovascular Safetyof QVA149, a CombinationofIndacateroland NVA237, in COPD Patients. J ChronicObstrPulmDisease 2010. Mahler DA et al. Concurrent use ofindacaterolplustiotropium in patientswith COPD provides superior bronchodilationcomparedwithtiotropiumalone: a randomiseddouble-blindcomparison. Thorax 2012

15. Combinação CI, LABA e LAMA

16. Thorax 2008; 63: 592–598

17. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora do VEF1 (B) Forcedexpiratory volume in 1 s (FEV1) ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO; {p=0.023 SFC+TIO vs SFC; {p=0.017 SFC+TIO vs SFC. Thorax 2008; 63: 592–598

18. Triplice combinação foi superior quanto a melhora da capacidade inspiratória (C) inspiratory capacity (IC) on day 1 and day 14 of treatment. SFC, salmeterol/fluticasone propionate combination; TIO, tiotropiumbromide. ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO andvs SFC; {{p=0.004 SFC+TIO vs TIO and vs SFC. Thorax 2008; 63: 592–598

19. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da condutância específica das vias aéreas (A) Specific airways conductance (sGaw) ***p,0.001 SFC+TIO vs TIO andvs SFC; {{p=0.002 SFC+TIO vs TIO andvs SFC. Thorax 2008; 63: 592–598

21. Kaplan–Meier estimou a probabilidade de permanecer livre de exacerbações. Tríplice combinação foi superior, mas sem significância estatística The unadjusted hazard ratio was 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P 0.15) Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

22. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da qualidade de vida Scores on the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). P 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks. Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

23. Tríplice combinação foi superior quanto a melhora no VEF1 P 0.049 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks. Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55

25. 660 pacientes com DPOC grave (VEF1 ↓ 50% e exacerbações frequentes) • 3 meses de acompanhamento Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

26. Tríplice combinação foi superior quanto ao VEF1 Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

27. Tríplice combinação foi superior quanto às Exacerbações Terapia tríplice reduziu exacerbações graves em 62% Obs: tempo de acompanhamento muito curto (3 meses) para conclusões em relação a exacerbações. Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.

28. Novas Combinações CI e LABA Novas combinações CI/LABA estão sendo estudadas como por exemplo furoato de fluticasona/vilanterol para utilização 1 vez ao dia, mas serão lançadas inicialmente para tratamento de asma.

29. Novas combinações LABA/LAMA GSK573719 or umeclidinium and vilanterol

30. Novas combinações LABA/LAMA QVA149 (indacaterol maleate / glycopyrronium bromide)

31. Novas combinações LABA/LAMA Tiotropium and olodaterol

32. Considerações finais • Combinações LABA e LAMA serão no futuro usadas em combinação num dispositivo único para maioria dos pacientes que tiverem indicação de terapia broncodilatadora de manutenção. • Combinações de CI com LABA e/ou LAMA estão indicadas para pacientes com exacerbações freqüentes e/ou VEF1 abaixo de 50%. • A individualização do tratamento é mandatória.