DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA ASSOCIADA AO USO DE ANTIDEPRESSIVOS

1. DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA ASSOCIADA AO USO DE ANTIDEPRESSIVOS Sara Ribeiro Ferrari - 9º período Internato de Ginecologia e Obstetrícia Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória

2. Resposta Sexual Saudável A resposta sexual saudável consiste em um conjunto de 4 etapas sucessivas: • Desejo • Excitação • Orgasmo • Resolução ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

3. Disfunção Sexual Feminina Definição: • Caracterizada pela falta, excesso, desconforto e/ou dor na expressão e no desenvolvimento do ciclo sexual, afetando uma ou mais fases desse. Quanto mais precoce for a disfunção no ciclo, mais prejuízo acarretará à resposta sexual e mais complexo será o quadro clínico, prognóstico e tratamento. ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

4. Disfunção Sexual Induzida por Antidepressivos A incidência da disfunção sexual induzida por antidepressivos varia consideravelmente, estudos indicam que este é um problema comum. Os efeitos colaterais sexuais afetam o estilo de vida da pessoa, o que resulta em aderência reduzida à medicação, levando a um tratamento menos efetivo do transtorno psiquiátrico primário. RUDKIN LISA, TAYLOR MATTHEW J., HAWTON KEITH K.E. Strategies for managing sexual dysfunction inducedbyantidepressantmedication. Cochrane DatabaseofSystematicReviews

5. Classificação das Disfunções Sexuais Induzidas por Antidepressivos Classificação dos tipos de disfunções: • Alteração do desejo sexual, incluindo prejuízo ou ausência • Disfunção do orgasmo e ejaculação, incluindo anorgasmia, hiperorgasmia, orgasmo doloroso e ejaculação inibida • Alterações da ereção, incluindo impotência, priapismoe ereção dolorosa • Outros problemas, incluindo problemas na excitação, redução da satisfação sexual, lubrificação, dispareuniae vaginismo. RUDKIN LISA, TAYLOR MATTHEW J., HAWTON KEITH K.E. Strategies for managing sexual dysfunction inducedbyantidepressantmedication. Cochrane DatabaseofSystematicReviews

6. Fisiopatologia • Desafio: entender como os antidepressivos atuam sobre a função sexual normal. • A maioria dos antidepressivos modulam concentração de serotonina, pensa-se que os níveis de serotonina elevados diminuem a função sexual. • Terminais nervosos serotoninérgicos tem como alvo as vias da dopamina e da norepinefrina no cérebro e inibem a sua atividade, ambos estes neurotransmissores têm um papel nas fases de desejo e excitação do ciclo de resposta sexual. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

7. Fisiopatologia • HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

8. Diagnóstico • O diagnóstico é clínico! • Dificuldades no diagnóstico: • Inibição da paciente que não apresenta a queixa. • Inibição do médico que se constrange em investigar. ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

9. Diagnóstico É importante considerar a distinção entre: disfunção sexual primária (ao longo da vida) e secundária (adquirida); disfunção generalizada (presente com qualquer parceira) e situacional (presente em determinadas circunstâncias/parcerias). ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

10. Diagnóstico Outras considerações importantes: • Idade da mulher e sua experiência sexual; pois mulheres jovens e/ou principiantes costumam apresentar dificuldade para relaxamento e lubrificação, o que é compreensível e não significa disfunção. ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

11. Diagnóstico • Não há diagnóstico de disfunção sexual caso esta seja melhor explicada por outro transtorno. Exemplo: se a redução do desejo sexual ocorrer apenas no contexto de um episódio depressivo. ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006

12. Antidepressivos Associados a Disfunção Sexual KYOUNG-UK LEE ET AL. Antidepressant-induced sexual dysfunction amongnewerantidepressants in a naturalistic setting. PsychiatryInvestig, Korea, p. 55-59, 2010

13. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • 30% das pessoas tratadas para depressão podem não aderir ao tratamento, minimizando a disfunção sexual associada aos antidepressivos. • Orientação e esclarecimento da paciente já pode resolver um parcela das dificuldades sexuais. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

14. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • 1ª etapa: avaliar se realmente a disfunção relatada pela paciente é consequência do uso de antidepressivos. • Focos da avaliação: • Eliminação de fatores de confusão para disfunção sexual (ex.:idade, uso de álcool/outras substâncias) • Excluir queixa de comorbidadeorgânica (ex.: diabetes, aterosclerose, alcoolismo) • Excluir sintomas contínuos ou residuais de depressão HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

15. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Principal desafio: manejo da disfunção sexual induzida por antidepressivos sem comprometer o bem estar mental. • A não-adesão ao tratamento com antidepressivos pode constituir um grande problema assim como pode ter um efeito positivo na disfunção sexual. • Principal complicação: recidiva do episódio depressivo. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

16. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Adaptação a droga: • Alguns efeitos adversos regridem a medida que o organismo se adapta ao antidepressivo • Um curso do manejo é “esperar e ver”, pois ocorre remissão parcial e espontânea da disfunção sexual em cerca de 10% das pessoas tratadas com antidepressivos HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

17. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Redução da dose: • Disfunção sexual induzida por antidepressivo pode ser um evento adverso dose relacionado. A redução da dose, porém, carrega o risco de piora do transtorno mental. • Orientar o paciente que a redução não terá efeito imediato na disfunção sexual e que esse efeito depende da meia-vida do antidepressivo usado. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

18. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Mudança do antidepressivo: • Trocar o antidepressivo por outro com menos risco de efeitos colaterais, isso pode incluir trocar um antidepressivo IRSS por um não IRSS. • Trazodona, Bupropiona e Mirtazapina são antidepressivos com impacto mínimo no funcionamento sexual. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

19. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Tratamento adjuvante: • Introduzir outra medicação para neutralizar o efeito adverso sexual. • Alguns estudos evidenciaram que o uso da Bupropiona pode reverter a disfunção sexual induzida por IRSS e o Sildenafil pode reduzir os efeitos adversos sexuais, como lubrificação inadequada. Porém, os benefícios clínicos e riscos ainda precisam ser comprovados em grandes estudos. • Considerar avaliação física e revisão de medicação visando a qualquer efeito adverso da medicação psicotrópica atual. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

20. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • “Drug Holiday” (“feriado de remédios”): • É uma opção de tratamento de alto risco em que o antidepressivo é omitido no dia anterior ou no dia em que foi programada atividade sexual. • Quanto maior o tempo de omissão da medicação maior o risco de recorrência de sintomas depressivos. • Risco de experimentar sintomas de retirada da medicação antidepressiva em uso. • Desvantagem: programar a relação sexual, o que pode gerar conflitos e ansiedade. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

21. Manejo da Disfunção Sexual Feminina Induzida por Antidepressivos • Terapia cognitivo-comportamental (TCC): • Pode ser usada em uma abordagem biopsicossocial da disfunção sexual. • Foca nas questões que estão causando os problemas atuais. • Há pequena evidência da efetividade da TCC para a disfunção sexual induzida por antidepressivos. Portanto, a TCC não é adequada como única terapêutica da disfunção, mas pode ser útil no manejo de sentimentos negativos que influenciam na autoestima e autoimagem. HIGGINS A. ET AL. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2

22. Referências 1. ABDO, C.H.N; FLEURY, H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. Psiq. Clin., São Paulo, 33 (3); p. 162-167, 2006. 2. HIGGINS A. ET AL.Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug, Healthcare and Patient Safety, Dublin, Ireland; p. 141-150; 2010:2 3. KYOUNG-UK LEE ET AL. Antidepressant-induced sexual dysfunction amongnewerantidepressants in a naturalistic setting. PsychiatryInvestig, Korea, p. 55-59, 2010. 4. RUDKIN LISA, TAYLOR MATTHEW J., HAWTON KEITH K.E. Strategies for managing sexual dysfunction inducedbyantidepressantmedication.Cochrane DatabaseofSystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue 01, Art. No. CD003382. DOI: 10.1002/14651858. CD003382.PUB4; 2009.

23. Questões 1) Quais dos antidepressivos abaixo tem menor taxa de incidência de efeitos colaterais sexuais adversos? A) Fluoxetina B) Paroxetina C) Bupropiona D) Sertralina Resposta: letra C

24. Questões 2)Com relação a disfunção sexual induzida por antidepressivos, assinale a alternativa ERRADA: A) Quanto maior o tempo de omissão da medicação na terapêutica do “drugholiday” maior o risco de recorrência de sintomas depressivos. B) Em alguns casos, o uso da Bupropiona pode reverter o quadro de disfunção sexual induzida por IRSS. C) A redução da dose do antidepressivo é uma das estratégias para tratamento da disfunção sexual. D) A terapia cognitivo-comportamental isolada é suficiente como terapêutica para a disfunção sexual induzida por antidepressivos. Resposta: Letra D

25. Questões 3) Com relação à disfunção sexual induzida por antidepressivos, é ERRADO afirmar: A) A orientação e esclarecimento do quadro de disfunção sexual ao paciente pode resolver parcialmente os problemas sexuais. B) Em cerca de 10% dos pacientes com disfunção sexual induzida por antidepressivos os efeitos colaterais sexuais regridem espontaneamente com a adaptação do organismo ao medicamento. C) É importante excluir a possibilidade que comorbidades orgânicas como diabetes por exemplo estejam causando a disfunção sexual. D) A depressão não cursa com alterações na libido. Resposta: Letra D